Anda di halaman 1dari 3

BLANGKO SKRINING PENGUNJUNG PUSKESMAS

Nomor Antri : Tanggal :


Nama Pasien : No. BPJS :
Temperatur Pasien : Poli :

No. Pertanyaan Ya Tidak


1 Apakah Anda pernah berobat disini sebelumnya?
Apakah Anda dari bepergian ke daerah terjangkit? Atau kontak dengan orang yang baru datang dari
2 daerah terjangkit? Atau dari datang ke acara hajatan? Dalam jangka waktu 14 hari terakhir
Jika tidak lanjut ke nomor 4
3 Daerah mana?
4 Apakah Anda mengalami demam atau batuk/pilek sakit tenggorokan?
5 Apakah Anda kontak dengan pasien suspek corona?

BB/TB : Mengetahui
TD : Kepala Puskesmas Sei Baung
KELUHAN :

BLANGKO SKRINING PENGUNJUNG PUSKESMAS

Nomor Antri : Tanggal :


Nama Pasien : No. BPJS :
Temperatur Pasien : Poli :

No. Pertanyaan Ya Tidak


1 Apakah Anda pernah berobat disini sebelumnya?
Apakah Anda dari bepergian ke daerah terjangkit? Atau kontak dengan orang yang baru datang dari
2 daerah terjangkit? Atau dari datang ke acara hajatan? Dalam jangka waktu 14 hari terakhir
Jika tidak lanjut ke nomor 4
3 Daerah mana?
4 Apakah Anda mengalami demam atau batuk/pilek sakit tenggorokan?
5 Apakah Anda kontak dengan pasien suspek corona?

BB/TB : Mengetahui
TD : Kepala Puskesmas Sei Baung
KELUHAN :

BLANGKO SKRINING PENGUNJUNG PUSKESMAS

Nomor Antri : Tanggal :


Nama Pasien : No. BPJS :
Temperatur Pasien : Poli :

No. Pertanyaan Ya Tidak


1 Apakah Anda pernah berobat disini sebelumnya?
Apakah Anda dari bepergian ke daerah terjangkit? Atau kontak dengan orang yang baru datang dari
2 daerah terjangkit? Atau dari datang ke acara hajatan? Dalam jangka waktu 14 hari terakhir
Jika tidak lanjut ke nomor 4
3 Daerah mana?
4 Apakah Anda mengalami demam atau batuk/pilek sakit tenggorokan?
5 Apakah Anda kontak dengan pasien suspek corona?

BB/TB : Mengetahui
TD : Kepala Puskesmas Sei Baung
KELUHAN :

Anda mungkin juga menyukai