Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pernyataan Gawat Darurat DR Fathan

    Diunggah oleh

    Putra oetami
    3 tayangan8 halaman
    Form pernyataan gawat darurat ini berisi pernyataan dokter puskesmas bahwa beberapa pasien memerlukan perawatan lanjutan oleh dokter spesialis karena kondisi medis darurat seperti penyakit jantung, paru, dan perut.

    Deskripsi Asli:

    contoh form rujukan ugd

    Judul Asli

    Form pernyataan gawat darurat dr Fathan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Form pernyataan gawat darurat ini berisi pernyataan dokter puskesmas bahwa beberapa pasien memerlukan perawatan lanjutan oleh dokter spesialis karena kondisi medis darurat seperti penyakit jantung, paru, dan perut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan8 halaman

    Form Pernyataan Gawat Darurat DR Fathan

    Diunggah oleh

    Putra oetami
    Form pernyataan gawat darurat ini berisi pernyataan dokter puskesmas bahwa beberapa pasien memerlukan perawatan lanjutan oleh dokter spesialis karena kondisi medis darurat seperti penyakit jantung, paru, dan perut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 8

    FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

    Nama : dr Fathannil Haq

    Jabatan : Dokter Puskesmas

    Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
    pasien darurat .

    Nama : Mahmudi, S
    Umur : 47 Tahun
    No BPJS : 0000004253747
    Alamat : Alue Bagok
    Pekerjaan :-
    Diagnose : Acute appendicitis, unspecified
    Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
    Jam Rujuk : 14 : 00 WIB
    Jam Tiba Di RS : 15 : 30 WIB

    Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Drien Rampak,28 Oktober 2021


    Yang membuat pernyataan

    dr. Fathannil Haq


    FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

    Nama : dr.Fathannil Haq

    Jabatan : Dokter Puskesmas

    Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
    pasien darurat .

    Nama : A. Karim
    Umur : 63 Tahun
    No BPJS : 0001114090929
    Alamat : Seuneubok Teungoh
    Pekerjaan :-
    Diagnose : Inflammatory disorders of seminal vesicle
    Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
    Jam Rujuk : 09 : 45 WIB
    Jam Tiba Di RS : 10 : 40 WIB

    Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Drien Rampak, 18 Oktober 2021


    Yang membuat pernyataan

    dr. Fathannil Haq


    FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

    Nama : dr.Mutia Darmawan, M.Kes

    Jabatan : Dokter Puskesmas

    Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
    pasien darurat .

    Nama : Ibnu Sakdan


    Umur : 62 Tahun
    No BPJS : 00011122291178
    Alamat : Peuribu
    Pekerjaan :-
    Diagnose : Congestive heart failure
    Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
    Jam Rujuk : 10 : 30 WIB
    Jam Tiba Di RS : 11 : 20 WIB

    Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Drien Rampak, 24 Oktober 2021


    Yang membuat pernyataan

    dr.Mutia Darmawan, M.Kes


    NIP.
    FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

    Nama : dr.Fathannil Haq

    Jabatan : Dokter Puskesmas

    Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
    pasien darurat .

    Nama : Balia
    Umur : 45 Tahun
    No BPJS : 0001114048754
    Alamat : Seuneubok Lhoeng
    Pekerjaan :-
    Diagnose : Acute Ischaemic Heart Disease, Unspecified
    Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
    Jam Rujuk : 18 : 45 WIB
    Jam Tiba Di RS : 19 : 30 WIB

    Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Drien Rampak, 30 Oktober 2021


    Yang membuat pernyataan

    dr.Fathannil Haq
    FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

    Nama : dr.Fathannil Haq

    Jabatan : Dokter Puskesmas

    Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
    pasien darurat .

    Nama : Inwandi Saputra


    Umur : 1 Tahun 7 Bulan
    No BPJS : 0002924500476
    Alamat : Simpang Peut
    Pekerjaan :-
    Diagnose : Intestinal malabsorption, Unspecified + Other anaemias
    Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
    Jam Rujuk : 10 : 45 WIB
    Jam Tiba Di RS : 11 : 30 WIB

    Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Drien Rampak, 18 Oktober 2021


    Yang membuat pernyataan

    dr. Fathannil Haq


    FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

    Nama : dr.Fathannil Haq

    Jabatan : Dokter Puskesmas

    Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
    pasien darurat .

    Nama : Ramwi
    Umur : 55 Tahun
    No BPJS : 0000215660114
    Alamat : Drien Rampak
    Pekerjaan :-
    Diagnose : Congestive heart failure + Essential (primary) hypertension
    Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
    Jam Rujuk : 10 : 45 WIB
    Jam Tiba Di RS : 11 : 20 WIB

    Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Drien Rampak, 09 Oktober 2021


    Yang membuat pernyataan

    dr. Fathannil Haq


    FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

    Nama : dr. Fathannil Haq

    Jabatan : Dokter Puskesmas

    Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
    pasien darurat .

    Nama : Hasbulllah
    Umur : 48 Tahun
    No BPJS : 0000215559123
    Alamat : Suak Keumudei
    Pekerjaan :-
    Diagnose : Paranoid schizophrenia
    Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
    Jam Rujuk : 22 : 20 WIB
    Jam Tiba Di RS : 23 : 00 WIB

    Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Drien Rampak, 05 Oktober 2021


    Yang membuat pernyataan

    dr. Fathannil Haq


    FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

    Nama : dr. Fathannil Haq

    Jabatan : Dokter Puskesmas

    Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
    pasien darurat .

    Nama : Abdul A’zzar


    Umur : 5 Tahun
    No.Kartu
    BPJS/No.KTP : 0002620505586
    Alamat : Cot Punti
    Pekerjaan :-
               Diagnose : Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified

    Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Drien Rampak, 20 Agustus 2021


    Yang membuat pernyataan

    dr. Fathannil Haq

    Anda mungkin juga menyukai