Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form kp4

    Diunggah oleh

    Putra oetami
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Form-kp4 (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Form kp4

    Diunggah oleh

    Putra oetami

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    1. Nama Lengkap : dr. FATHANNIL HAQ NIPPPK : 19900612 202421 1 008
    2. Tempat/tgl. Lahir : Banda Aceh, 12 - 06 - 1990
    3. Jenis Kelamin : Laki - laki
    4. Agama : Islam
    5. Status Kepegawaian : PPPK Kabupaten Aceh Barat
    6. Jabatan Struktural / Fungsional : Dokter Ahli Pertama
    7. Pangkat / Golongan :X
    8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : UPTD Puskesmas Drien Rampak Kecamatan Arongan Lambalek
    9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
    10. Masa Gaji Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan
    11. Digaji Menurut : Perpres No. 11 Tahun 2024 Gaji Pokok Rp. 3.339.100,-
    12. Alamat / tempat tinggal : Jl. Iskandar Muda Desa Kuta Padang Kec. Johan Pahlawan Kabupaten
    Aceh Barat

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
    Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp.
    b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp.
    c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

    Tanggal
    No Nama Istri/Suami/Anak Lahir Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
    Tanggungan Seko lah (AK, AT, AA)
    1. Putri Masyitah 18 -11 -1994 11-11-2021 Swasta Istri

    d. Jumlah seluruhnya 1 (satu) orang(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
    saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui ;
    Kepala UPTD Puskesmas Drien Rampak Drien Rampak, 06 Maret 2024
    Kecamatan Arongan Lambalek Yang menerangkan

    SRI WAHYUNI, A.Md.Keb dr. FATHANNIL HAQ


    NIP.19871215 201003 2 002 NIPPPK. 19900612 202421 1 008

    Anda mungkin juga menyukai