Formulir Pemantauan Pada Ibu Pasca Persalinan Oleh TPK

1 Nama Lengkap TPK :

2 NIK TPK :
3 No.HP TPK/WhatsApp :
4 Unsur TPK : Bidan/Tenaga Kesehatan
: Kader PKK
: Kader KB
5 Tanggal Kunjungan :
6 Nama Ibu :
7 NIK Ibu Pasca Persalinan :
8 No. HP/WA :
9 Usia Ibu (Tahun) :
10 Menggunakan KBPP atau tidak : YA
: TIDAK
11 Jumlah Anak :
12 Tinggi Badan Ibu (Cm) : ………Cm
13 Usia anak terakhir : ……….Tahun
14 Identitas Bayi Baru Lahir (Cara jawab: :
bayi Ny......) Bayi Ny ………………………..
15 Tanggal Lahir Bayi :
16 Umur dalam Kandungan : ………….Minggu
17 Jenis Kelamin Bayi :
18 Berat Lahir (gram) : ……….Gram
19 Panjang Badan Lahir (cm) : ………..cm
20 Asfiksia (gagal nafas secara spontan : YA
pada bayi baru lahir) : TIDAK
21 PENDAMPINGAN PADA BADUTA : Tanggal
DAN BALITA ………………………..
22 Usia saat ini (bulan) : ……………bulan
23 Panjang/Tinggi Badan Bayi Saat Ini : ……………cm
24 Berat Badan Saat Ini (Kg) : …………….kg
25 Kurva Pertumbuhan (Buku KIA/KMS) : Sesuai Usia
: Tidak Sesuai Usia
: Tidak Tahu
26 Kurva Perkembangan (KKA) : Sesuai Usia
: Tidak Sesuai Usia
: Tidak Tahu
27 Pemberian ASI Eksklusif (Bayi usia 0-6 : YA
bulan) : TIDAK