KUESIONER SKRINING TBC PADA CALON PENGANTIN

TanggalSkrining :

Nama Pasien :

No. Urut(diisipetugas) :

Informed Consent

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan :

1. Mengetahui jenis pemeriksaan yang akan dilakukan

2. Bersedia mengikuti pemeriksaan kesehatan tanpa paksaan
3. Mengizinkan menyerahkan hasil pemeriksaan pada Puskesmas dan Dinas Kesehatan

Tanda Tangan Peserta

(………………………………..)
 DATA PESERTA PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nama :
Alamat :
NIK/KTP/SIM :
:
TanggalLahir / Usia :
JenisKelamin Laki-Laki Wanita 
No. Telepon/ HP :

FAKTOR RISIKO (DIISI OLEH PETUGAS)

RiwayatKontak TBC TBCTBC RO Tidak
Pernahmenderitadenganpenyakit : TBC TBC RO Tidak
Pernahberobat TBC YaTidakJikaYa, Nama obat :
……………………….
Pernahberobat TBC tapitidaktuntasYaTidak
Berat badan …………. Kg
Merokok /PerokokPasifYaTidak
Riwayat DM/Kencing Manis YaTidak

SKRINING GEJALA (DIISI OLEH PETUGAS)

GEJALA UTAMA Ya Tidak
Batuk  

GEJALA TAMBAHAN
BB turuntanpapenyebabjelas/BB tidak naik/nafsumakanturun  

Demam yang tidakdiketahuipenyebabnya≥  

2 minggu
Badan lemas/lesu≥ 2 minggu  
Berkeringatmalamharitanpakegiatan  
Sesaknapastanpanyeri dada  
Lainnya (sebutkan)

Catatan: Dikatakan suspek TBC jika: Didapatkan gejala utama ditambah salah satu gejala tambahan

SUSPEK TBC
YA  TIDAK 

Pemeriksa, Peserta,

(…………………………..) (…………………………..)