PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB TB.

01
AAA
Nama pasien : MUCHTAR,TN…No.Telp/HP: 0815866278255 Nama Faskes :PKM SILIWANGI Tahun : .2014................................
Alamat lengkap : JL. PEMUDA NO 107 Kab/ Kota : SILIWANGI Provinsi : DKI JAKARTA
Nama PMO : KOMARUDIN (PETUGAS PKM SILIWANGI )No.Telp/HP: 08156589852 No Reg. TB.03 Faskes : 1522. No Reg. TB.03 Kab/Kota : 001
Alamat lengkap PMO : JL. PEMUDA Nomor Identitas Kependudukan (NIK): 351256487844
Jenis Kelamin: L √ P Jika Wanita Usia Subur: Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir: 15/10/1970 (tgl/bln/thn) Umur:44 tahun 2014 bulan Dirujuk Oleh Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
06
√ Inisiatif pasien/keluarga √ Baru Diobati setelah Gagal

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to follow up

Fasilitas Kesehatan Pindahan dari:

Nama Faskes : ……………………………………….
Alamat Faskes : ………………………………………..
Dokter Praktik Mandiri Kab/ Kota : ……………………………………….
Provinsi : ……………………………………….

Kader Lain – lain

Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomis dari
Penyakit
Lain - lain,
√ Paru Extra Paru
sebutkan …………………
Lokasi:...............
Berat Badan: 39 kg Tinggi badan: 155 cm
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/kurang dari 1 bulan √
Pernah diobati lebih dari 1 bulan

Parut BCG: √ Tidak ada Ada, Ukuran..............mm

Skoring TB Anak
Parameter 0 1 2 3 Skor
Laporan
keluarga, BTA
Kontak TB Tidak - (-)/BTA tidak BTA (+)
Jelas jelas/BTA tidak
tahu
Positif
Uji Tuberkulin
(≥10mm/≥5m
Negatif - - m pada
immunokomp
romais
Klinis gizi buruk
BB/TB<90% atau BB/TB
BB gizi - -
atau BB/U<80% <70% atau
BB/U<60%
Demam yang tidak
- ≥2 minggu - -
diketahui
Batuk kronik - ≥3 minggu - -
Pembesaran kelenjar limfe ≥1 cm, >1 tidak
- - -
kolli, aksila, inguinal nyeri
Pembengkakan
Ada
tulang/sendi panggul, lutut, - - -
pembengkakan
falang
Gambaran
Foto Toraks Normal - -
Sugestif TB
Skor Total

Pemeriksaan Lain-lain No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil

1.
 Uji Tuberkulin: ........... mm (Indurasi bukan eritema)
2.
 Foto Toraks: AP: ............................Lateral: .....................................
3.
 Bajah:.....................................................................................................
4.
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 5.
√Kategori-1 Kategori-2
sebutkan ................................... Kategori anak PP INH

Sedia √ KDT Kombipak/ INH Sumber

an Dewasa Obat Lepas obat: Program Bayar
Obat: Dewasa sendiri
OAT OAT Anak 4
Anak 3 Obat Asuransi Lain-lain
Obat
Kategori OAT
I. TAHAP AWAL1):
KDT (FDC) 3 Tablet/hr No. Batch ____________ Streptomisin mg/ hari No. Batch __________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
JUNI √ 7
JULI √ √ √ √ 31
AGUS √ √ √ 18

56
II. TAHAP LANJUTAN :

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
AGUS √ - - √ - - 6
SEP √ - - √ - - √ - - √ - - √ 13
OKT - - √ - - √ - - √ - - √ - 13
NOV - √ - - √ - - √ - - √ - - 14
DES - √ 2

48
1)
Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah.

Kegiatan TB DM Tes HIV Sebelum Pengobatan : Ya Tidak

Riwayat TB DM : Ya Tidak √ Tanggal Tes HIV terakhir : ____/_____/_______ Status HIV* : Pos Neg TD

Hasil Tes DM : Pos Neg TD

Layanan Tes dan Konseling HIV
Tgl.
CATATAN: Informasi Tgl. Penyampaian
Tgl. Status HIV*
Dasar HIV/ Tempat Tes Tgl. Tes status HIV dan
dianjurkan (Pos/Neg/TD)
Konseling konseling Pasca Tes
Pra Tes

HASIL AKHIR PENGOBATAN: *Status HIV ditulis dengan kode :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode TD= Tidak Diketahui : Diisi bila
pemeriksaan - pasien tidak mengetahui status HIV, atau
Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif - petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau
Sembuh Peng. Lengkap Gagal - petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
√ Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)

No. Reg.
Meninggal Lost to follow Tidak Nama Faskes PDP Tgl. Rujukan PDP Tgl. Mulai PPK Tgl. Mulai ART
Pra ART
up dievaluasi