RM.

92
Formulir Skrining TB Dewasa

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
NO RM :
ALAMAT :
TANGGAL :

No. Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk berdahak selama > 2 - 3 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher
) dengan ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga / tetangga yang pernah sakit paru – paru / TB /
pengobatan paru lama
10 Penyakit lain:
- Asma
- DM

Bila jawaban “iya” pada salah satu pertanyaan diatas : segera lakukan pemeriksaan dahak secara
mikroskopis atau pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis TB.

Bila jawaban “tidak” pada semua pertanyaan diatas, ulangi pertanyaan diatas pada kunjungan
berikutnya.

Petugas

(…………………….)
 RM.93
Formulir Skrining TB Anak
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
NO RM :
ALAMAT :
TANGGAL :

>5 : Probable TB

Resiko kontak pasien BTA (+) dan uji tuberculin (+) tapi gejala(-) : Pemberian profilaksis INH

Petugas

(…………………….)