RM : 9.

FORMULIR ASASMEN SUSPEK TB

NAMA :
UMUR :
NO. RM :
 ALAMAT :
TANGGAL :

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1 Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu
2 Batuk di sertai darah
3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6  Ada benjolan di daerah leher yang berukuran kurang lebih
2cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru -
paru/TB/pengobatan paru lama
10 Penyakit lain:
 Astma
 DM, dll

Sumber Informasi:
Pasien Petugas,

Keluarga Pasien
( ....................................)