A.

Data Inti
1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Ny. A
b. Agama : Islam
c. Suku : Jawa
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : wiraswasta
f. Alamat : Jl.sumber bawang, rt28/06 sidapurna dukuhturi tegal
g. Tanggal pengkajian :
h. Susunan anggota keluarga :
B. Daftar Anggota Keluarga
Isilah tabel berikut sesuai dengan anggota keluarga
Imunisasi
Riwayat
No Nama Umur Sex Hub.kk Agama Pend. Pekerjaan Balita &
Peny.
Bumil

PENGETAHUAN TBC
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

NO PERTANYAAN JAWABAN
BENAR SALAH
1 TBC merupakan gangguan pernapasan kronis
2 TBC dapat menyerang semua umur
3 TBC merupakan penyakit menular
4 Penyebab TBC adalah bakteri
5 Myrobacterium tuberculosis merupakan penyebab TBC
6 Kurangnya sinar matahari dan sirkulasi yang buruk dapat memperparah dan
mempercepat proses penularan TBC
7 Berat badan menurun tanda gejala TBC
8 Batuk lebih dari 2 minggu yang disertai darah merupakan tanda dan gejala
 NO PERTANYAAN JAWABAN
BENAR SALAH
TBC
9 Ventilasi rumah yang luas merupakan salah satu pencegah TBC
10 Lingkungan yang bersih, cukup mendapat sinar matahari dapat mencegah
penyakit TBC
SIKAP TBC
Keterangan :
SS : Sangat Setuju S : Setuju
KS : Kurang Setuju TS : Tidak Setuju
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

PERTANYAAN JAWABAN
NO
SS S KS TS
1 Memisahkan alat makan dari anggota kelurga yang sehat
2 Saya akan berhenti aktivitas ketika batuk dan mengakibatkan sesak nafas
Saya mengingatkan anak untuk menggunakan masker ketika berpergian, dan
3
tidak sembarangan dalam membuang dahak
4 Saya melarang pada anggota keluarga yang ingin merokok didalam rumah
Saya setuju dengan adanya peraturan pemerintah tentang larangan merokok
5
di tempat umum
6 Saya setuju jika didesa diadakan penyuluhan tentang penyakit TBC
7 Imunisasi penting dilakukan pada anggota keluarga untuk mencegah TBC
8 Saya setuju dilkukan kerja bakti setiap sebulan sekali
saya mengingatkan pada anggota keluarga untuk menutup hidung dengan
9
punggung tangan saat bersin dan batuk
Saya akan pergi ke pelayanan kesehatan apabila anggota keluarga terkena
10
tanda dan gejala TBC

11 Saya selalu minum obat yang diberikan dokter setiap hari

12 Saya tidak mengkonsumsi teh dan kopi selama pengobatan

KETERAMPILAN TBC
Keterangan :
S : Selalu (setiap hari) KK : Kadang-Kadang (1x-3x Seminggu)
TP : Tidak Pernah
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

NO PERTANYAAN JAWABAN
S KK TP
1 Keluarga saya membersihkan dan merapihkan rumah setiap hari
2 Keluarga saya memberikan air jeruk nipis yang hangat untuk batuk pada
anggota keluarga
3 Keluarga saya memberikan kompres air hangat ketika anak demam
4 Keluarga saya memberikan obat warung ketika anak saya batuk
5 Keluarga saya tidak pernah membuka jendela di pagi hari
6 Keluarga saya menyiram jalan ketika berdebu disiang hari
7 Keluarga saya memakai masker/penutup hidung ketika membakar sampah
8 Keluarga saya tidak minum es ketika terkena batuk
9 Keluarga saya melakukan terapi menghirup uap air panas yang dicampur
minyak angin ketika flu
10 Keluarga saya melakukan tehnik batuk efektif ketika sulit mengeluarkan
dahak