PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS KUESIONER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PENGKAJIAN

UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI KOMUNITAS

A. Data Kepala Keluarga

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Data Anggota Keluarga

Hub dg KK
No. Nama JK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan
 KUESIONER DEMAM BERDARAH

1. Pernah mendapatkan informasi mengenai demam berdarah (DBD) dan atau  Ya

pencegahan DBD sebelumnya ?  Tidak
2. Jika pernah, darimana saja ?  Petugas kesehatan
 Koran atau majalah
 Televisi atau radio
 Teman atau tetangga
 Dll (sebutkan)

3. Pada tahun 2022 sudah berapa kali menerima kunjungan pemeriksaan jentik
nyamuk ?
4. Pada tahun 2022 sudah berapa kali rumah bapak/ibu di fogging ?

ASPEK PENGETAHUAN
No Benar Salah
1. Demam berdarah adalah penyakit yang disebabkan oleh gigitan nyamuk aedes
aegepty
2 Penyebab demam berdarah adalah virus dengue
3 Gigitan nyamuk merupakan sumber penularan demam berdarah
4 Nyamuk demam berdarah berkembang biak di air yang kotor
5 Tanda atau gejala awal penderita demam berdarah ialah demam naik turun selama 4
hari
6 Tindakan pertolongan pertama pada pasien demam berdarah di rumah adalah dengan
minum yang banyak.
7 Fogging merupakan upaya untuk membasmi jentik nyamuk
8 Program 3M merupakan upaya pencegahan DBD
9 Menguras tempat penampungan air merupakan bagian dari program 3M
10 Program 3M meliputi menyikat, mengubur, dan menutup
11 Program 4M meliputi program 3M ditambah dengan memantau
12 Upaya untuk memutus rantai penularan DBD ialah dengan memberantas sarang
nyamuk
13 Penerapan program 4M dan abatisasi dapat menurunkan angka kesakitan DBD

ASPEK SIKAP
Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju

No SS S KS TS
1 Pemakaian lotion anti nyamuk hanya digunakan saat malam hari saja
2 Barang bekas tempat penampungan air hujan sebaiknya dibiarkan saja
3 Menguras bak mandi jika sudah kotor saja
4 Air pada vas bunga tidak perlu diganti
5 Pakaian lebih baik digantung dalam ruangan atau kamar
6 Saya rutin melakukan kegiatan 4M
7 Tempat yang dapat menampung air tidak perlu ditutup
8 Genangan air di lingkungan rumah sebaiknya dibiarkan saja
9 Tidur menggunakan kelambu dapat mengurangi gigitan dari nyamuk
10 Penggunaan bubuk abate saya gunakan pada tempat penampungan air yang susah
saya jangkau untuk dibersihkan
ASPEK PRAKTIK
Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan
TP: Tidak Pernah ( jika tidak pernah )
KK : Kadang-kadang ( jika melakukan 3x semiggu )
SR : Sering (jika melakukan 2 hari sekali)
No Praktik responden terdahap pencegahan Demam Berdarah SL SR KK TP
1 Menutup bak penampungan air
Memberkan bubuk abate pada bak air yang tidak dapat dikuras
2
dengan baik
3 Menguras bak penampungan air minimal satu minggu sekali
Memantau semua wadah air atau yang dapat menampung air satu
4
minggu sekali
5 Memasang kawat kasa pada ventilasi udara
6 Tidak membiarkan pakaian kotor bergantungan di belakang pintu
7 Memelihara ikan pemakan jentik
Menyemprotkan insektisida atau memasang obat nyamuk bakar
8 atau menggunakan kelambu saat tidur atau menggunakan baju
lengan panjang atau lotion anti nyamuk secara rutin
Menelungkupkan barang bekas seperti ember bekas dan kaleng
9
bekas
Tidak membuang sampah plastic, keramik, kaleng, dan lain-lain
10
yang berpotensi menampung air bekas sembarangan
SL : Selalu ( jika melakukan setiap hari )
 KUESIONER HIPERTENSI

ASPEK PENGETAHUAN
No Pernyataan Ya Tidak
1 Hipertensi adalah tingginya tekanan darah lebih dari kadar normal (140/90 mmHg)
2 Terlalu banyak makan makanan yang mengandung garam seperti ikan asin, telor
asin dapat menyebabkan hipertensi
3 Makanan yang berkolesterol ( jeroan, daging) dapat meningkatkan tekanan darah.
4 Salah satu gejala hipertensi adalah sering mengeluh pusing
5 Penderita hipertensi sering mengalami nyeri di area tengkuk leher
6 Penderita hipertensi lebih cepat lelah ketika melakukan aktivitas
7 Merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol beresiko tinggi mengalami
hipertensi
8 Seorang lansia beresiko tinggi mengalami hipertensi
9 Hipertensi merupakan penyakit keturunan
10 Seseorang yang menderita hipertensi dapat beresiko stroke

ASPEK SIKAP
Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju

No Pernyataan SS S KS TS
1 Menurut saya penderita hipertensi harus mengontrol tekanan darah ke
pelayanan kesehatan terdekat minimal 1 bulan sekali
2 Menurut saya menghindari stres merupakan salah satu cara untuk mencegah
meningkatnya tekanan darah
3 Menurut saya jika sering sakit kepala dan tengkuk terasa berat sebaiknya
memeriksakan diri ke pelayanan Kesehatan
4 Menurut saya penderita hipertensi harus mengontrol pola makan
5 Menurut saya olahraga secara rutin penting untuk penderita hipertensi.
6 Menurut saya penderita hipertensi sebaiknya mengurangi makanan yang
berlemak atau bersantan.
7 Menurut saya sakit kepala karena tekanan darah tinggi bisa sembuh hanya
dengan mengkonsumsi obat penurun tekanan darah.
8 Menurut saya penderita hipertensi sebaiknya tidak merokok.
9 Menurut saya penderita hipertensi sebaiknya mengurangi konsumsi kopi.
10 Menurut saya peran keluarga sangat penting untuk mendukung keberhasilan
penderita hipertensi dalam menjalankan dietnya.

ASPEK PERILAKU
Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan
TP : Tidak Pernah ( jika tidak pernah )
KK: Kadang-kadang ( jika melakukan 3x semiggu )
SR : Sering (jika melakukan 2 hari sekali)
SL : Selalu ( jika melakukan setiap hari )

No Pernyataan SL SR KK TP
1 Saya mengurangi makan jeroan, gorengan dan daging
2 Saya mengurangi makanan yang asin-asin
3 Saya melakukan senam/ olahraga ringan untuk menurunkan hipertensi
4 Saya mengkonsumsi timun atau belimbing untuk menurunkan
hipertensi
5 Jika saya sakit kepala saya mengkonsumsi obat penurun tekanan darah
6 Saya mengontrol tekanan darah secara rutin (minimal 1 bulan sekali )
7 Saya mengkonsumsi buah dan sayur
8 Saya meluangkan waktu untuk beristirahat ketika beraktivitas
9 Saya minum minuman berkafein seperti kopi
10 Saya mengontrol emosi ketika sedang marah/ stress
 KUESIONER TB PARU
ASPEK PENGETAHUAN
No Pernyataan Ya Tidak
1 Penyebab dari TB Paru adalah Kuman TB (Microbacterium Tuberculosis)
2 Kuman TB paru dapat berada pada dahak penderita TB paru Positif
3 Gejala utama pada tuberkulosis yang saudara ketahui adalah batuk terus
menerus dan bardahak selama 1 minggu
4 Gejala tambahan yang sering dijumpai pada gejala TBC adalah : dahak
bercampur darah
5 Penyakit TB adalah penyakit menular melalui udara
6 Penularan penyakit TB adalah pada waktu batuk atau bersin
7 Menutup mulut menggunakan tisu atau lengan bagian dalam saat batuk
8 Buang tisu yang berisi dahak ke tempat sampah
9 TB Paru disebabkan karena merokok
10 Pengobatan TB dilakukan selama 6 bulan secara rutin
11 Makanan bergizi (tinggi kalori dan tinggi protein) dibutuhkan untuk
kesembuhan penderita TB

ASPEK SIKAP
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap Penderita TB Paru
Positif terhadap membuang dahak di sembarang tempat, jawablah dengan memberi tanda (√)
pada kotak pilihan anda.
Keterangan pilihan jawaban :
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

Jawaban
No Pernyataan
SS S TS STS
1 Penderta TB Paru Positif menjaga pola makanan bergizi
Penderita TB Paru Positif sebaiknya tidak membuang dahak di
2 sembarang tempat
Setiap orang batuk terus menerus lebih dari 3 minggu sebaiknya
3 melakukan pemeriksaan dahak
4 Penderita TB Paru Positif rutin mengkonsumsi obat selama 6 bulan
Untuk menghindari risiko penularan, saat batuk sebaiknya
5 menutup mulut dengan tissue, sapu tangan
Agar orang lain tidak tertular penyakit TB Paru, penderita TB Paru
6 sebaiknya berbicara tidak terlalu dekat
7 Penderita TB Paru Positif tidak perlu mempunyai alat makan
 tersendiri
Penderita TB Paru Positif saat membuang dahak sebaiknya dalam
8 pot khusus dan diberi cairan lisol
Penderita TB Paru Positif tidak perlu tidur sendiri diruang khusus
9 hingga pasien sembuh
Setuju kal Penderita TB Paru memakai masker agar tidak menularkan ke
10 orang lain
ASPEK PERILAKU
Petunjuk : Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan
TP : Tidak Pernah ( jika tidak pernah )
KK : Kadang-kadang ( jika melakukan 3x semiggu )
SR : Sering (jika melakukan 2 hari sekali)
SL : Selalu ( jika melakukan setiap hari )

No Pernyataan TP KK SR SL
1 Kondisi rumah terdapat ventilasi udara
2 Menjaga lingkungan rumah agar tetap bersih
3 Tissue di buang sembarang tempat setelah digunakan sebagai
penutup mulut ketika batuk
4 Lingkungan rumah mendapatkan pencahayaan yang cukup
5 Ketika ingin membuang dahak selalu di wadah khusus
6 Wadah khusus yang digunakan untuk membuang dahak adalah
pot terbuka
7 Alat makan harus terpisah dengan anggota keluarga lainnya
8 Dianjurkan menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya
9 Penderita TB tidur terpisah dengan anggota keluarga lainnya
10 Keluarga menyediakan pencahayaa yang cukup rumah
khususnya kamar