KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. S DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG (CKS)
DI RSUD DR SOESELO SLAWI

Disusun Oleh :
ANGGIT SETIO NUGROHO
NIM. D002090

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI MANDALA HUSADA
2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN. S DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG (CKS)
DI RUANG IGD RSUD DR SOESELO SLAWI

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 24 Desember 2020
Ruang : IGD
Mahasiswa : Anggit Setio Nugroho

B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 25 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Belum Kawin
f. Pendidikan : SMA
g. Alamat : Lebaksiu
h. Pekerjaan : karyawan swasta
i. Tanggal masuk : 24 Desember 2020
j. No. Register : 651762
k. Diagnosa medis : Cidera Kepala Sedang (CKS)
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. D
b. Alamat : Lebaksiu
c. Hub. dgn pasien : Ayah kandung

C. PRIMERY SURVEY
1. Airway
Sumbatan jalan napas (+), materi asing : darah (+), muntahan (+), sekret (-),
bunyi stridor (-), hembusan udara dari jalan napas (+)wheezing (-)
2. Breathing
RR 30 x/menit, kedalaman pernapasan (+), dispneu (+),gerakan dada (+),
retraksi interkosta (+), cuping hidung (-), wheezing(+
 3. Circulation
Nadi 100 x/menit, denyutan kuat, teratur (-), TD 141/83 mmHg, T 37,30C, SpO2
96%, CRT kembali dalam 5 detik, sianosis (-), pucat (-), kulit hangat, akral
teraba dingin
4. Dissability
E2V2 M5 (GCS 9), kesadaran somnolen, KU lemah, pupil anisokor (kanan
membesar, kiri mengecil)
5. Exposure
Perdarahantelinga kanan (+) ± 5 cc, edemakepala belakang sebelah kanan(+),
lukarobek di kepala ataspanjang 2x1/2 x1cm, pasientampakgelisah

D. ANALISA DATA
Hari/tanggal : Jumat, 18Desember 2020
Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS : - Ketidakefektifan Obstruksi jalan
DO : bersihan jalan napas napas : materi
- Terdapat sumbatan jalan napas (+), (00031) asing dalam
materi asing : darah (+),muntahan jalan napas
(+), sekret (-), bunyi stridor (-), (darah)
hembusan udara dari jalan napas
(+)
- RR 36 x/menit,, dispneu (+),
gerakan dada (+), retraksi
interkosta (+), cuping hidung (-),
wheezing (-)
DS : Resiko Trauma kepala
- ketidakefektifan
DO : perfusi jaringan
- Pasien tampak gelisah serebral (00201)
- Perdarahan telinga kanan (+)± 5 cc,
edema kepala belakang sebelah
kanan (+), luka robek di kepalaatas
- E2 V2 M5 (GCS 9), kesadaran
somnolen, KU lemah, pupil
 anisokor (kanan membesar, kiri
mengecil)
- RR 33 x/menit, Nadi 100 x/menit,
TD 141/83 mmHg, T 37,30C, SpO2
96%, CRT kembali dalam 5 detik,
sianosis (-), pucat (-), kulit hangat,
akral teraba dingin

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) b.d obstruksi jalan napas : materi
asing dalam jalan napas (darah)
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (00201) b.d trauma kepala

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Kamis, 24 Desember 2020
No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas (3140)
keperawatan selama 1x30 menit 1. Kaji kepatenan jalan napas
diharapkan bersihan jalan napas 2. Buka jalan napas, gunakan teknik
klien adekuat dengan kriteria hasil chin lift atau jaw thrust bila perlu
: 3. Pertahankan kepala dan leher tetap
Status pernapasan : kepatenan pada posisi supinasi untuk
jalan napas (0410) memaksimalkan ventilasi
1. Frekuensi pernapasan dalam 4. Observasi fungsi pernafasan, catat
rentang normal (RR < frekuensi pernafasan, dispnea,
24x/menit) saturasi oksigen dan perubahan
2. Materi asing dalam jalan napas tanda-tanda vital.
(-) 5. Lakukan pemasangan mayo bila
3. Kepatenan jalan napas (+) perlu
4. Dispnea (-) 6. Lakukan suction pada mayo
5. Irama reguler dengan hati-hati
6. Penggunaan otot bantu 7. Auskultasi suara napas.
pernafasan (-), penggunaan
 cuping hidung (-) 8. Berikan terapi O2 sesuai indikasi
7. Sianosis(-)
8. Saturasi oksigen adekuat
9. Suara tambahan wheezing (-)
2 Setelah dilakukan asuhan Monitoring Neurologi
keperawatan selama 1X24 jam, 1. Kaji status neurologis yang
diharapkan perfusi jaringan berhubungan dengan tanda-tanda
serebral adekuat dengan kriteria peningkatan TIK, terutama CGS.
hasil: 2. Monitor TTVminimal setiap jam
Status sirkulasi (0401) : sampai klien stabil
1. Kekuatan nadi (+) 3. Tingggikan posisi kepala dengan
2. Saturasi oksigen adekuat sudut 0-450C tanpa bantal dan
3. CRT kembali dalam 3 detik posisi netral
4. TTV dalam rentang normal 4. Monitor ukuran pupil, ketajaman,
5. Penurunan suhu kulit (-) kesimetrisan dan reaksi
5. Monitor status cairan
Status neurologis : 6. Monitor mual muntah
1. Pupil seimbang dan reaktif 7. Berikan O2 tambahan sesuai
2. Peningkatan kesadaran indikasi
(composmentis) (+) 8. Pasang dc dan NGT
9. Berikan cairaninfus dan obat-
Perfusi jaringan serebral : obatan sesuai indikasi
1. Tidak ada peningkatan TIK

G. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal : Kamis, 24 Desember 2020
Puku No.
Implementasi Respon TTD
l Dx
14.30 1 1. Mengkaji kepatenan jalan napas S :-
O:
- Sumbatan jalan
napas (+), materi
asing : darah (+),
muntahan (+),
sekret (-), bunyi
stridor (-),
2. Melakukan ekstensi leher untuk
hembusan udara
membuka jalan napas
dari jalan napas
3. Memposisikan kepala tetap pada
(+)
posisi supinasi
4. Melakukan pemasangan mayo
S :-
5. Melakukan suction pada mayo
O:
- Posisi leher
ekstensi
- Posisi tubuh
supinasi 00 tanpa
bantal
- temannya setuju
6. Memberikan terapi O2 NRM 15 untuk dilakukan
liter/menit pemasangan mayo
7. Mengobservasi fungsi pernafasan, dan penghisapan
catat frekuensi pernafasan, dispnea, darah pada mulut
saturasi oksigen dan perubahan tanda- - Mayo (+)
tanda vital - Suction mayo (+)
- Posisi leher
ekstensi, posisi
tubuh supinasi 00
tanpa bantal
-
8. Melakukan suction pada mayo
 S:-
O:
- O2 NRM 15
liter/menit
- Nadi 100 x/menit,
TD 130/80mmHg,
T 37,30C, RR 27
9. Mengkaji status neurologis CGS
x/menit, SpO2
10. Memonitor ukuran pupil, ketajaman,
98%, kedalaman
kesimetrisan dan reaksi
pernapasan (+),
dispneu (+),
gerakan dada (+),
14.35 2 11. Melakukan pemasangan infus, selang retraksi interkosta
kateter dan NGT untuk memonitor (-), cuping hidung
status cairan (-), wheezing (-)
12. Melakukan pengambilan darah
lengkap dan rutin S:
- temannya setuju
untuk dilakukan
pemasangan mayo
dan penghisapan
darah pada mulut
O:
14.55 - Mayo (+)
- Suction mayo (+)
13. Kolaborasi dengan tim medis
- Posisi leher
Melakukan injeksi
ekstensi, posisi
ketorolac,asamtranexamat,citicolindan
tubuh supinasi 00
ranitidin
tanpa bantal

S:-
O:
- E2M5V2 (GCS
15.20 1,2 14. Memonitor TTV dan status neurologis 9), kesadaran
somnolen, KU
lemah, pupil
anisokor (kanan
membesar, kiri
mengecil)

S:
- Keluarga setuju
untuk dilakukan
pemasangan
infus, selang
kateter dan NGT
O:
- Infus RL di
tangan kanan
- Kateter urin no 16
(+)
- NGT no 16 (+) di
hidung sebelah
kanan
- Darah lengkap
dan rutin (+)
S:-
O:
- Injeksi IV bolus
ketorolac 1
ampul/30 mg,
ranitidin 1
ampul/50
mg,citicolin 1gr
dan
asamtranexamat5
 00 mg

S:-
O:
- TTD 140/90
mmHg, RR 30
xmenit, N 113
x/menit, T 370C,
SpO2 98%
- KU lemah,
kesadaran
somnolen
- CRT
kembalidalam< 2
detik, cyanosis (-)
,
pucat (-) ,
akralterabahangat

H. EVALUASI
Hari/Tanggal/Pukul : Kamis, 24 Desember 2020 / 16.45 WIB
No Catatan Perkembangan TTD
1 S:-
O:
- Sumbatan jalan napas (-), materi asing : darah (-), muntahan (-), sekret (-),
bunyi stridor (-), hembusan udara dari jalan napas (+)
- RR 30 x/menit, kedalaman pernapasan (+), dispneu (+), gerakan dada (+),
retraksi interkosta (-), cuping hidung (-), wheezing (+)
- Posisi leher ekstensi, posisi tubuh supinasi 00 tanpa bantal
- O2 NRM 15 liter/menit
- Mayo (+), suction mayo (+)
- TD 140/90 mmHg, RR 30 x/menit, N 100 x/menit, T 36,60C, SpO2 98%
- KU lemah, kesadaran somnolen
A:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji kepatenan jalan napas
2. Pertahankan kepala dan leher tetap pada posisi supinasi dan
fowler/semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
3. Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan, dispnea, saturasi
oksigen dan perubahan tanda-tanda vital.
4. Lakukan suction pada mayo dengan hati-hati
5. Auskultasi suara napas
6. Berikan terapi O2 sesuai indikasi

2 S:
-
O:
- Pasientampakgelisah (+)
- Perdarahan telinga kanan (+) ± 1 cc, edema kepala belakang sebelah kanan
(+), lukarobekdikepala
- E2M5V2 (GCS 9), kesadaran somnolen, KU lemah, pupil anisokor (kanan
membesar, kiri mengecil)
- TD 140/90 mmHg, RR 30 x/menit, N 115 x/menit, T 36,60C, SpO2 98%
- CRT kembali <2 detik, sianosis (-), pucat (-), akral teraba hangat
- O2 NRM 15 liter/menit, NGT hidung sebelah kanan (+), kateter urin (+),
infus RL tangan kanan (+), infus manitol 150 cc (loading), injeksi IV bolus
ketorolac 30 mg, ranitidin 50 mg,citicolin 1 gr dan asamtranexamat 500 mg
- Cek darah lengkap dan rutin (+)
A:
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan
TIK, terutama CGS.
2. Monitor TTV minimal setiap jam sampai klien stabil
3. Tingggikan posisi kepala dengan sudut 0-450C tanpa bantal dan posisi netral
4. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
5. Monitor status cairan
6. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi
7. Berikan obat-obatan sesuai indikasi