LAPORAN KASUS

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

PEREMPUAN 21 TAHUN DENGAN DHF WITH WARNING

SIGN

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Program Internsip Dokter Indonesia di Rumah

Sakit Nasional Diponegoro

Disusun oleh :
dr. Yuana Astaringga

Pembimbing :
dr.Teddy Wahyu Nugroho, M. Kes.

Dokter Penanggung Jawab Pasien :

dr. Dinda Saraswati R, Sp.PD

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
KOTA SEMARANG
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Yuana Astaringga

Judul Kasus : Seorang Perempuan 21 Tahun dengan DHF

with Warning Sign

Pembimbing : dr. Teddy Wahyu Nugroho, M.Kes

Dokter Penanggung Jawab Pasien : dr. Dinda Saraswati R, Sp.PD

Semarang, 10 September 2022

Pembimbing

dr. Teddy Wahyu Nugroho, M.Kes

1
 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. N

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Ngesrep

Pekerjaan : Mahasiswi

Pendidikan terakhir : SMA

Status : Belum menikah

Agama : Islam

No. CM : 015XXX

Tanggal Masuk : 5 September 2022

1.2 DAFTAR MASALAH

Masalah
No Masalah Aktif Tanggal Tanggal
Pasif
1 DHF with warning sign 5/09/2022

2 Trombositopenia 5/09/2022

1.3 DATA DASAR

2
1.3.1 Primary Survey
Primary survey dilakukan pada tanggal 5 September 2022 pukul 10.15 WIB
di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Nasional Diponegoro
 Airway and C-spine control:
- Bicara Serak (+)
- Bulu hidung terbakar (+)
- Snoring (-)
- Gargling (-)
- Hambatan jalan napas (-)
- Jejas di atas clavicula (-)
Kesan : Airway paten, curiga trauma inhalasi, tidak ada kecurigaan
cedera cervical
 Breathing and ventilation:
- Frekuensi pernapasan : 20x/menit, reguler, simetris, kedalaman cukup
- SpO2 : 99% on O2
- Retraksi dinding dada (-)
- Stridor (-)
- Hembusan napas adekuat (+)
Kesan : Breathing and ventilation adekuat
 Circulation and hemorrhage control:
- Perdarahan : (-)
- Nadi : 72x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- Tekanan darah : 125/74 mmHg
- Suhu : 36,5oC
- Pemeriksaan akral
Tabel 1. Pemeriksaan akral
Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-

Kesan : Circulation stabil

 Disability:

3
 - Keadaan umum : Tampak Kesakitan
- Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
- Pupil isokor  3 mm/3 mm
- Refleks cahaya (+/+)
 Exposure:
- Jejas (-)
- Vulnus (-)

1.3.2 Secondary Survey

DATA SUBJEKTIF
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien, dilakukan pada tanggal 5
September 2022 pukul 10.20 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Nasional
Diponegoro
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh mimisan 1 jam SMRS, datang ke IGD masih mimisan.
riwayat demam 4 hari SMRS pasien mengeluhkan demam. Demam dirasakan tinggi,
mendadak, namun suhu tidak diukur. Demam dirasakan tinggi terus menerus
sepanjang hari. Demam mengganggu aktivitas sehari-hari. Saat demam pasien
merasakan menggigil. Demam membaik setelah minum obat penurun panas
paracetamol namun beberapa jam kemudian kembali demam.

Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan muncul

bersamaan dengan demam. Nyeri dirasakan cekot cekot dan terus menerus. Nyeri
dirasakan memberat saat beraktivitas sehingga pasien tidak bisa beraktivitas. Nyeri
kepala membaik dengan minum obat paracetamol namun beberapa saat kemudian
nyeri dirasakan muncul kembali. Keluhan badan lemah (+), muka kemerahan (+),
mual (+), muntah (+), berkeringat (+), nyeri dibelakang bola mata (+), nyeri otot dan
nyeri sendi (+), muncul bintik kemerahanl, mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah
darah (-), BAB cair(-), BAB hitam atau BAB berdarah (-), BAK merah (-), BAK

4
cukup, nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri di bagian perut (-), nyeri saat
berkemih (-), nafsu makan menurun (+), kejang (-). Saat ini pasien sedang nifas.
Riwayat dalam 1 RT banyak yang terkena DB, pasien tidak ada riwayat berpergian
ke daerah endemis malaria, tidak ada riwayat kontak dengan tikus, dan kontak
dengan banjir.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal

 Riwayat sakit saluran kencing dan ginjal disangkal
 Riwayat operasi sebelumnya disangkal
 Riwayat sakit jantung, hati, darah tinggi, diabetes disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keganasan disangkal

 Riwayat sakit jantung, darah tinggi, diabetes disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien merupakan mahasiswi di undip. Pasien tidak mengetahui apakah di

daerah nya sedang banyak demam berdarah.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemah

Survei primer
Airway : sianosis (-), napas cuping hidung (-), gerakan dada
paradoksikal (-), stridor (-), snoring (-), gargling (-), suara
tambahan (-)  clear
Breathing : gerakan dada simetris, laju napas 20x/menit, SpO2 98%
Circulation : pucat (-), akral dingin (-), nadi teraba 90x/menit, Tekanan
Darah 125/75mmHg  stabil
Disability : GCS 15 (E4M6V5)  alert

5
Exposure : jejas (-)
Survei Sekunder
Status Generalis
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5=15
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 125/75 mmHg
Denyut jantung : 90x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Laju napas : 20x/menit, napas kussmaul (-)
Suhu : 37,5oC (axiller)
Saturasi oksigen : 98%
Skala nyeri : VAS 5
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 21,8 kg/m2
Kulit : turgor kulit cukup, pucat (-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-) minimal, sklera ikterik (-/-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-), discharge (-/-), epistaksis (+/+)
Mulut : Pursed lip breathing (-), gusi berdarah (-), mukosa kering
(-), sianosis (-), atrofi papil lidah (-), bibir pucat (-), stomatitis
(-)
Tenggorok : T1-1, tonsil dan faring hiperemis (-), nyeri telan (-)
Leher : JVP R+1, pembesaran limfonodi(-/-),pembesaran tiroid(-),
deviasi trakea (-)
Thorax : retraksi supraclavicular (-), retraksi suprasternalis (-),
retraksi intercostal (-), thorak emfisematous (-), sela iga
melebar (-)

Paru Depan
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

6
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), ST Wheezing(-/-)
Paru Belakang
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), ST Wheezing(-/-)

..... ......
Paru Depan …… Paru Belakang.......
....... Suara Dasar Vesikuler
....... .......
Suara Dasar Vesikuler ...
...... ....... …….
...
.......

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, melebar (-), pulsasi
epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-), thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi dalam batas normal
Auskultasi : HR: 100x/menit, BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit, normal
Perkusi : Timpani di semua region, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri
ketok CVA (-/-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) region epigastrium, lien tak teraba, hepar
teraba 1 jari dibawah arc costae

Ekstremitas

7
 Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Oedema Pitting -/- -/-
Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-

Pemeriksaan Tambahan:
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratrium (5 September 2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,9 11.7 – 15.5 gr/dL
Leukosit 4,5 3.6 – 11.0 10^3/uL
Trombosit 83 150 – 440 10^3/uL L
Hematokrit 42 35.0 – 45.0 %
Eritrosit 4,51 3.8 – 5.2 10^6/uL
INDEKS ERITROSIT
MCV 81 80.0 – 100.0 fL
MCH 28,6 26.0 – 34.0 Pg
MCHC 36,2 32.0 – 36.0 g/dL
RDW-CV 13.3 11.5 – 14.5 %
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 2 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
Neutrofil 55 50 - 70 % H
Limfosit 22 20 – 40 % L
Monosit 1 1–6 %
IMUNOLOGI
IgM Dengue Positif Negatif
IgG Dengue Negati
f

Pemeriksaan Laboratrium (5 September 2022)

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Antigen SARS-CoV-2 Non reaktif Non reaktif

RONTGEN THORAX POSISI RLD (5 September 2022)

8
Kesan: Tak tampak effuse pleura kanan

1.4 DAFTAR ABNORMALITAS

1. Febris H-5
2. Trombositopenia

1.5 DAFTAR MASALAH

Masalah
No Masalah Aktif Tanggal Tanggal
Pasif
1 DHF with warning sign 5/09/2022

2 Trombositopenia 5/09/2022
3. Epistaksis anterior 5/09/2022

1.6 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

9
Problem 1. Observasi Febris Akut dengan Trombositopenia
Ass :
Dx : Darah rutin, Pemeriksaan Serologi Dengue
Rx : Infus RL loading 500 cc lanjut 30 tpm
Paracetamol 500 mg/8 jam po
Injeksi Omeprazole 1 amp
Injeksi Ondansetron 1 amp
Konsul TS Interna Rawat Inap
Mx : KU, TTV/8 jam, komplikasi (DSS, ensefalopati, gagal ginjal, gagal hati),
warning sign, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda syok, laboratorium darah rutin/12
jam, X Foto Thorax, cek enzim hepar dan fungsi ginjal
Ex :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan
penjalaran penyakitnya dan tatalaksana yang akan dilakukan, sehingga pasien
dapat mengerti bahwa tidak ada obat/medikamentosa untuk penanganan DBD,
terapi hanya bersifat suportif dan mencegah perburukan penyakit. Penyakit akan
sembuh sesuai dengan perjalanan alamiah penyakit.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien akan di cek darah setiap
24 jam untuk mengetahui penjalaran penyakit pasien
 Menjelaskan kepada pasien untuk banyak minum air untuk menghindari
dehidrasi.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga apabila terdapat tanda-tanda bahaya
(warning signs) yaitu nyeri perut atau nyeri tekan perut, muntah terus menerus,
penurunan kesadaran atau gelisah, dan perdarahan agar segera melapor ke
perawat ruangan

10
Problem 1. Epistaksis Anterior
Ass :
Dx :
Rx : Kompresi nasal 10 menit
Inj Asam tranexamat 500mg extra
Mx : KU, TTV/8 jam, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda syok, laboratorium
darah rutin/24 jam
Ex :
Menjelaskan kepada pasien apabila terdapat perdarah pada hidung kembali, segera
menghubungi perawat di ruangan.

11
 BAB II
CATATAN KEMAJUAN

6 September 2022
S : Demam naik turun, mual (+), muntah (-), mimisan (-)
O : KU : baik, kesadaran compos mentis (GCS E4M6V5)
TD : 128/84 mmHg HR : 80 x/menit SpO2 98%
Suhu: 36,8
Mata: CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 2 mm/2 mm
Thorax:
 Pulmo: SDV +/+, ST Ronkhi -/-, Wheezing -/-
 Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: supel, bising usus (+), timpani (+), hepar/lien tak teraba, nyeri tekan
(+)
 Ekstremitas: Ptechie (+/+)
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill
<2 s/<2 s <2 s/<2 s
time

Nama hasil Nilai rujukan satuan keterangan

pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.4 11.7 – 15.5 gr/dL
Leukosit 7,4 3.6 – 11.0 10^3/uL
Trombosit 84 150 – 440 10^3/uL L
Hematokrit 38.9 35.0 – 45.0 %
Eritrosit 4.7 3.8 – 5.2 10^6/uL
KIMIA KLINIK
SGPT 70 <32 U/L
SGOT 90 <31 U/L
Ureum 31 10-50 mg/dL
Creatinin 0,9 0,6-1,3 mg/dL

A :
 Febris H-6
 DHF with warning sign
 Trombositopenia

P :
 Cek DR per 24 jam
 IUFD RL 30 tpm
 Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam

12
 Parasetamol 500mg/8 jam

7 September 2022
S : Demam (-), mual (+), muntah (-)
O : KU : Baik, kesadaran composmentis (GCS E4M6V5)
TD : 125/78 mmHg HR : 80 x/menit SpO2 98%
RR : 20 x/menit Suhu : 36.5 oC
Mata: CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 2 mm/2 mm
Thorax:
 Pulmo: SDV +/+, ST Ronkhi -/-, Wheezing -/-
 Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: supel, bising usus (+), timpani (+), hepar/lien tak teraba, nyeri tekan
(-)
 Ekstremitas: ptekie (-/-)
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time <2 s/<2 s <2 s/<2 s

Nama hasil Nilai rujukan satuan keterangan

pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,2 13,2 - 17,3 gr/dL
Leukosit 7,1 3,8 - 10,6 10^3/uL
Trombosit 96 150 - 440 10^3/uL L
Hematokrit 35,4 39 - 49 %
Eritrosit 4,2 4,4 - 59 10^6/uL
INDEKS ERITROSIT
MCV 84,1 80.0 – 100.0 fL
MCH 29 26.0 – 34.0 Pg
MCHC 36,8 32.0 – 36.0 g/dL
RDW-CV 13,2 11.5 – 14.5 %

A :
 Febris H-7
 DHF with warning sign
 Trombositopenia

P :
 IUFD RL 20 tpm
 Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam

13
 Parasetamol 500mg/8 jam
 Awasi tanda perdarahan, syok
 Cek DR/24 jam

8 September 2022
S : Demam (-), mual (-), muntah (-)
O : KU : Baik, kesadaran composmentis (GCS E4M6V5)
TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/menit SpO2 98%
RR : 20 x/menit Suhu : 36.5 oC
Mata: CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 2 mm/2 mm
Thorax:
 Pulmo: SDV +/+, ST Ronkhi -/-, Wheezing -/-
 Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: supel, bising usus (+), timpani (+), hepar/lien tak teraba, nyeri tekan
(-)
 Ekstremitas: ptekie (-/-)
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time <2 s/<2 s <2 s/<2 s

A :
 Febris H-8
 DHF with warning sign
 Trombositopenia perbaikan

P :
 IUFD RL 20 tpm
 Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam
 Parasetamol 500mg/8 jam
 Pasien boleh pulang:
Vit B complex 1x1
Omeprazol 2x20mg

14