BAGIAN THT-KL LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

RHINITIS ALERGI

DISUSUN OLEH:

Fadil Efendi Azis

111 2019 1022

SUPERVISOR:

dr. Andi Tenri Sanna, Sp. THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020

i
 LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien
Nama : Nn. M
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Mahasiswa
B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 12 September 2015, secara
autoanamnesa.
1. Keluhan utama
Hidung terasa tersumbat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh hidung sering tersumbat terutama pagi hari, sering
keluar cairan dari hidung, cairan agak kental tidak berbau dan sering
terasa tertelan, sering bersin (2-4x sekali bersin) bila cuaca dingin dan
bila ada debu. Keluhan dirasakan sejak lama kurang lebih 3 tahun,
biasanya berlangsung selama 2-3 hari dalam seminggu. Tenggorokan
mengganjal (-), nyeri tekan (-), dan batuk (-). Demam (-), nyeri pipi
(-), nyeri telinga (-), bau mulut (-). Pasien mengaku aktivitasnya tidak
terganggu dengan keluhannya ini dan merasa tidurnya cukup.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa diakui sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu
(sering kambuh). Pasien mengatakan bahwa terdapat riwayat alergi
debu dan pasien memiliki riwayat penyakit kulit gatal-gatal (eksim).
Tidak ada riwayat alergi obat, penyakit asma, dan riwayat penyakit
seperti penyakit jantung, hipertensi dan diabetes melitus. Pasien
menyangkal riwayat trauma hidung. Pasien pernah menderita OMSK
pada waktu kecil.

2
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal keluarga memiliki riwayat serupa. Namun,
keluarga pasien(ibu) juga memiliki alergi seafood dan saudaranya
menderita asma. Penyakit keluarga seperti penyakit jantung, hipertensi,
diabetes melitus disangkal
5. Riwatat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh pasien sendiri (umum).
Kesan ekonomi cukup

C. Pemeriksaan fisik
1. Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB : 45kg
Status gizi : Kesan normal
Vital sign
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,70C

Kepala : mesosefal
Wajah : Simetris. Deformitas (-)
Leher : Pembesaran kelelnjar limfe coli (-)
Mata :
a. Conjungtiva Anemis (-/-)
b. Sclera Ikterik (-/-)
c. Secret (-/-)

3
 2. Status Lokalisata
a. Hidung
Hidung dan Sinus Paranasal:

Bagian Hidung Luar

Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Inflamasi atau tumor - -
Nyeri tekan sinus - -
Deformitas - -
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi Normal Normal
Dasar cavum nasi Normal
Sekret +(mukoid) +(mukoid)
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Benda asing - -
Perdarahan - -
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Konka nasi media
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Hipertrofi (+) Hipertrofi (+)
Konka nasi inferior
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Septum Deviasi (-)
Transaluminasi Tidak dilakukan

b. Tenggorok

Rhinoskopi posterior Tidak dilakukan

Lidah Ulkus (-), stomatitis (-)
Uvula Bentuk normal di tengah, hiperemis
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripte Melebar (-) Melebar (-)
Detritus (-) (-)
Faring Post nasal drip (+), mukosa hiperemis (-),
dinding rata, granular (-)

c. Telinga

4
 Bagian auricula Dextra Sinistra
Bentuk normal Bentuk normal
Auricula Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Nyeri tragus (-) Nyeri tragus (-)
Bengkak (-) Bengkak (-)
Pre auricular Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Bengkak (-) Bengkak (-)
Retro auricular
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Bengkak (-) Bengkak (-)
Mastoid
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Serumen (-) Serumen (-)
CAE Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Membran timpani Intak Intak
Putih mengkilat Putih mengkilat
Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)

Pemeriksaan Leher
Leher Anterior
Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening
leher
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher
Leher posterior
Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening
leher
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher
D. Resume
Pasien mengeluh hidung sering tersumbat terutama pagi hari, sering keluar
secret dari hidung, secret mucoid tidak berbau dan sering terasa tertelan di
tenggorokan, sering bersi (2-4x sekali bersin) bila cuaca dingin dan bila
ada debu. Keluhan dirasakan sejak lama kurang lebih 3 tahunan, biasanya
berlangsung 2-3 hari dalam seminggu.

5
 Rinoskopi anterior secret mucoid pada dinding hidung, hipertrofi konka
inferior berwarna livid, permukaannya licin. Pemeriksaan orofaring
menggunakan tounge spatle terlihat secret di dinding posterior faring dan
terdapat post nasal drip.
E. Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Transaluminasi
2. Prick test
3. Laboratorium darah: hitung eosinofil
F. Diagnosa
Rhinitis Alergi Intermitten Ringan
G. Terapi
 Tremenza tab 3x1
 Loratadin 10mg 1x1 tab
 Lameson 4mg 3x1 tab
H. Prognosis
 Quo ad Vitam : ad bonam
 Quo ad Sanam : ad bonam
 Quo ad Fungsionan : ad bonam