LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL

Rumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Prawoto 06/06
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No.CM : 775XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 01 Februari 2018 pukul 10.00 WIB di
poliklinik THT RSUD Kudus
A. Keluhan Utama : Suara serak
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan suara
serak sejak ± 2 bulan yang lalu. Sebelum serak pasien batuk ngekel ± 4
bulan yang lalu yang lalu. Batuk disertai dahak bewarna hijau, kental dan
banyak. Pasien susah mengeluarkan dahaknya. Pasien juga pernah batuk
disertai darah berwarna merah tua pada dahaknya. Suara serak tidak kasar.
Suara serak semakin lama semakin memberat hingga membuat pasien
tidak jelas saat berbicara dan dirasakan terus menerus. Suara serak pasien
juga disertai dengan rasa sakit saat menelan makanan sehingga terasa nyeri
tetapi tidak susah untuk menelan. Pasien sudah berobat ke puskesmas
tetapi keluhan pasien tidak berkurang. Pasien juga mengeluh nafsu makan
menurun, penurunan berat badan, terasa lemes dan demam tapi tidak
tinggi. Dilingkungan pasien ada yang batuk lama.
 Pasien pernah mengeluh sesak. Saat sesak napas pasien menyangkal
kebiruan pada wajah, tiada cekungan di atas tulang iga, antar tulang iga
dan diperbatasan antara tulang iga dan perut. Keluhan sesak tidak
berkurang dengan istirahat. Sesak hanya dirasakan saat batuk ngekel. Saat
sesak tidar disertai dengan suara seperti mengorok. Pasien menyangkal
adanya pilek, sakit seperti rasa terbakar di ulu hati, sukar menelan,
penggunaan suara berlebihan dan nyeri di tenggorok, batuk darah,
pembesaran di daerah leher. Pasien tidak merokok dan menyangkal sering
terpapar asbes.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa tidak ada
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat operasi disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat kanker di sangkal

E. Riwayat Sosial-Ekonomi
- Biaya pengobatan ditanggung BPJS mandiri
- Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respiratory Rate : 18 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
Kepala dan Leher :
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS
1. Telinga
a. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tekan tragus (-),
fistel (-), abses (-) fistel (-), abses (-)
2. Auricula Bentuk normal, warna Bentuk normal, warna
sama dengan kulit sekitar, sama dengan kulit sekitar,
nyeri tarik (-), oedem (-) nyeri tarik (-), oedem (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), abses (-), Nyeri tekan (-), abses (-),
fistel (-), sikatrik (-) fistel (-), sikatrik (-)
4. Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)
5. CAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-),
hiperemis (-), corpus hiperemis (-), corpus
alienum (-) alienum (-)
6. Membran Timpani
Membran timpani Intak, perforasi (-) Intak, perforasi (-)

Cone of light (+ ), arah cahaya jam 5, (+ ), arah cahaya jam 5,

(kuadran antero inferior) (kuadran antero inferior)
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Bentuk Edema (-), Edema (-),
 Retraksi (-), bulging (-) Retraksi (-), bulging (-)

b. Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: tidak dilakukan

2. Hidung
a. Pemeriksaan Umum Hidung

Pemeriksaan Hidung Dekstra Sinistra

Bentuk Normal
Sekret - -
Mukosa Normal Normal
Konka media Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Hipertrofi (-) hipertrofi (-)
Konka inferior oedem (-) oedem (-)
Meatus media sekret (-) sekret (-)
Meatus inferior sekret (-) sekret (-)
Septum deviasi (-)
Massa (-) (-)

b. Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung:

 Tes palatal phenomen : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Sinus Paranasal
- Nyeri tekan :
sinus frontalis (-)
sinus maksilarris (-)
- Tes transiluminasi :
sinus frontalis (-), kedua sisi sama terang
sinus maksilarris (-), kedua sisi sama terang

d. Tenggorok
a. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
 Mukosa Buccal : merah muda
 Gingiva : merah muda
 Gigi-geligi : karies (-), gangren (-)
  Palatum Durum & Palatum Molle : merah muda
 Lidah 2/3 anterior : simetris, merah muda

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar
Detritus (-) (-)
Warna Merah Muda Merah Muda
Fixative (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

o Orofaring
Arkus faring : simetris, hiperemis (-)
Palatum : merah muda
Mukosa : merah muda
Dinding posterior faring : hiperemis (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laringoskopi
- Sputum
- Radiologi thorax

V. RESUME
1. Pemeriksaan Subyektif
a. Keluhan Utama : Suara serak
b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan

suara serak sejak ± 2 bulan yang lalu. Sebelum serak pasien batuk ngekel
± 4 bulan yang lalu yang lalu. Batuk disertai dahak bewarna hijau, kental
dan banyak. Pasien susah mengeluarkan dahaknya. Pasien juga pernah
batuk disertai darah berwarna merah tua pada dahaknya. Suara serak tidak
kasar. Suara serak semakin lama semakin memberat hingga membuat
pasien tidak jelas saat berbicara dan dirasakan terus menerus. Suara serak
 pasien juga disertai dengan rasa sakit saat menelan makanan sehingga
terasa nyeri tetapi tidak susah untuk menelan. Pasien sudah berobat ke
puskesmas tetapi keluhan pasien tidak berkurang. Pasien juga mengeluh
nafsu makan menurun, penurunan berat badan, terasa lemes dan demam
tapi tidak tinggi. Dilingkungan pasien ada yang batuk lama.

Pasien mengeluh sesak. Saat sesak napas pasien menyangkal

kebiruan pada wajah, tiada cekungan di atas tulang iga, antar tulang iga
dan diperbatasan antara tulang iga dan perut. Keluhan sesak tidak
berkurang dengan istirahat. Sesak hanya dirasakan saat batuk ngekel. Saat
sesak tidar disertai dengan suara seperti mengorok. Pasien menyangkal
adanya pilek, sakit seperti rasa terbakar di ulu hati, sukar menelan,
penggunaan suara berlebihan dan nyeri di tenggorok, batuk darah,
pembesaran di daerah leher. Pasien tidak merokok dan menyangkal sering
terpapar asbes.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat operasi disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat kanker di sangkal
 e. Riwayat Sosial-Ekonomi
- Biaya pengobatan ditanggung BPJS mandiri
- Kesan ekonomi cukup

2. Pemeriksaan Obyektif
a. Kepala-Leher : dalam batas normal
b. Telinga :
- Pemeriksaan rutin umum Telinga
Membran Timpani AD dan AS intak
c. Sinus Paranasal
- Nyeri tekan :
sinus frontalis (-)
sinus maksilarris (-)
- Tes transiluminasi :
sinus frontalis (-), kedua sisi sama terang
sinus maksilarris (-), kedua sisi sama terang
d. Tenggorok
- Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok :
Tonsil :
 T1 – T1
 Kripte tidak melebar
 Permukaan rata +/+
 Detritus -/-
 Fixative +/+
Dinding Posterior Faring : Merah muda

DIAGNOSIS BANDING
1. Laringitis TB
2. Ca Laring

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Laringitis TB
VII. DIAGNOSIS PASTI
1. Belum dapat ditentukan

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

IX. PENATALAKSANAAN
- Obat anti tuberkulosis
- Obat anti inflamasi
- Istirahatkan suara

X. KOMPLIKASI
- Stenosis laring
- Limfadenitis TB
- Meningitis TB

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Radiologi Thorax posisi PA

 Foto thorax PA :
COR : Bentuk dan letak normal
Tak membesar
Pulmo : Corakan bronkovasculer meningkat
Tampak bercak infiltrat di kedua lapang paru
Sinus diaphragma normal

KESAN : GAMBARAN TB PARU, COR NORMAL

 Laringoskopi
HASIL LARINGOSKOPI
1. Tampak sekret mukoid banyak di sekitar laring
2. Epiglotis : dbn
3. Aritenoid : udem, tampak bercak- bercak putih tidak rata kanan dan kiri
4. Plica ventricularis : udem tampak bercak bercak putih dan sekret
5. Plica vocalis : udem, warna doff sedikit kemerahan, tampak jaringan granulasi di cornu
posterior, approksimasi tidak sempurna, paresis tidak ada

KESIMPULAN : SESUAI GAMBARAN LARINGITIS TB