LAPORAN KASUS BANGSAL

SEORANG BAYI LAKI-LAKI 3 BULAN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA DAN GIZI KURANG

Diajukan guna memenuhi syarat tugas Program Internsip Dokter Indonesia

di RSUD dr. H. Soewondo Kendal, Jawa Tengah periode tahun 2019

Disusun oleh:
dr. Vereri Karina
SIP: 33.24.51318/DU/449.1/1466/II/2019

Pembimbing:
dr. Erni Dyah K, M.Sc, Sp.A

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. H. SOEWONDO KENDAL
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Dokter : dr. Vereri Karina

SIP : 33.24.51318/DU/449.1/1466/II/2019
Judul Kasus : Seorang Bayi 3 Bulan dengan Bronkopneumonia dan Gizi
Kurang
Pembimbing : dr. Erni Dyah K, M.Sc, Sp.A

Kendal, Oktober 2019

Pembimbing Kasus

dr. Erni Dyah K, M.Sc, Sp.A

Pendamping Pendamping

dr. Kusuma Yudopranoto

dr. Rahayu Andiyani, Sp.S

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : By. A. Khoirul Anwar
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 3 bulan 13 hari
Alamat : Langenharjo
Agama : Islam
Bangsal : Dahlia
Masuk RS : 20 Agustus 2019
No CM : 581968
Status : SKTM

II. DATA DASAR

A. SUBJEKTIF
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 21 Agustus 2019 pukul 10.00
di Ruang Dahlia.
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambahan : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
± 14 hari SMRS pasien batuk. Batuk ngekel tidak mengeluarkan dahak.
Batuk dirasakan terus menerus hingga anak nampak sesak dan rewel. Tidak ada
riwayat tersedak saat minum. Selama sakit anak masih mau minum ASI. Keluhan
lain demam sejak 14 hari SMRS bersamaan dengan batuk. Demam tinggi terus
menerus, muntah (-), pilek (-). BAK dan BAB (+) normal .

Riwayat Penyakit Dahulu

 2 bulan SMRS pasien dirawat di RSUD Soewondo Kendal dengan keluhan
serupa
 Riwayat tersedak disangkal

3
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien anak pertama dari 1
bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai buruh swasta dan ibu pasien
sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan SKTM.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

Data Khusus
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Prenatal : ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan 4 kali,
imunisasi TT (+), vitamin dan tablet besi (+). Ibu pasien mengaku
menderita darah tinggi selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma
saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun
minum jamu disangkal.
Riwayat Natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0 berusia 19 tahun, usia
kehamilan 38 minggu secara sectio caesarea, langsung menangis (+). Berat
bayi lahir 3600 gram, panjang lahir 47 cm, biru (-), kuning (-), kelainan
bawaan (-).
Riwayat Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak
dalam keadaan sehat.

2. Riwayat Imunisasi Dasar

BCG : 1 x (1 bulan, scar (+))
DPT : 1 x (2,3,4 bulan)
Polio : 2 x (0,2,3,4 bulan)
Hepatitis B : 2 x (0,2,3,4 bulan)
Campak :-
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

4
3. Riwayat Perkembangan Anak

- Perilaku sosial : Menatap muka

- Gerakan motorik halus : Mengikuti ke garis tengah
- Bahasa : Bersuara
- Gerak motorik kasar : Mengangkat kepala

5
 Kesan : Perkembangan sesuai usia

4. Riwayat Makan dan Minum

Usia 0 bulan sampai 3 bulan diberikan ASI. ASI diberikan saat anak
mau kurang lebih 10 x/hari.
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup.

B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 Agustus 2019 pukul 10.00 di
Ruang Dahlia.
Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Nadi : 129 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 64 x/menit
Suhu : 38.5 oC
Saturasi Oksigen : 98% ( dengan O2 nasal canul 1 lpm)
Kulit : Turgor kulit cukup, petechie (-)
Kepala : Mesocephale, Rambut hitam dan tidak mudah
dicabut
Mata : Pupil bulat, isokor (± 3 mm), refleks cahaya
(+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), cekung (-/-)
Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping
hidung (-/-)
Mulut : Pursed lip breathing (-), mukosa kering (-),
stomatitis (-), bibir dan lidah sianosis (-),
hipertrofi ginggiva (-), perdarahan ginggiva (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-1, faring hiperemis (-)

6
Leher : Simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran
limfonodi (-), pembesaran kelenjar thyroid (-),
kaku kuduk (-)
Dada : Bentuk dada normal, simetris, sela iga tidak
melebar, retraksi suprasternal (-), retraksi
epigastrial (-), retraksi intercostal (-), retraksi
subcostal (+)
Paru depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler, suara tambahan
ronkhi (+), wheezing (+)
Kiri : suara dasar vesikuler, suara tambahan
ronkhi (+), wheezing (+)
Paru belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler, suara tambahan
ronkhi (-)
Kiri : suara dasar vesikuler, suara tambahan
ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea
mid clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat
angkat
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar dan simetris, striae (-), venektasi (-).

7
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel
Anggota gerak :
Atas Bawah
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Gerak +/+ +/+
Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”

Pemeriksaan Antropometri

WAZ : 3 bulan, BB = 4,1 kg  ( < -3SD )

Kesan : berat badan sangat kurang

8
HAZ : Usia 3 bulan, TB 56 cm ( -3 SD < x < -2SD )
Kesan : perawakan pendek

WHZ : BB 4,1 Kg; TB 56 cm (-3 SD < x < -2 SD)

Kesan : gizi kurang

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab di RSUD Soewondo Kendal (20 Agustus 2019)
JENIS HASIL SATUAN NILAI
PEMERIKSAAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin 9.9 ↓ gr/dl 10.0 - 15.0
Leukosit 9.0 10^3 / uL 4.0 – 10.0
Trombosit 582 ↑ 10^3 / uL 150 - 500
Hematokrit 30.7 ↓ % 31.0 – 45.0

Pemeriksaan Foto Thoraks AP (Asimetris)

Cor : Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : Corakan vaskuler tampak meningkat, tampak bercak pada perihiler kiri
Diafragma kanan setinggi os costae 9 posterior
Sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip

Kesan :
Cor tak membesar
Gambaran bronchopneumonia

10
III. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak
2. Batuk
3. Demam
4. Pemeriksaan Fisik Thoraks : Retraksi subcosta, Ronkhi +/+, Wheezing +/+
5. Radiologi foto thoraks : gambaran bronkopneumonia
6. Anemia ringan
7. Gizi kurang

IV. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tgl

1. Bronkopneumonia 21/08/2019
2. Gizi kurang 21/08/2019

V. INITIAL PLAN
Problem:
1. Bronkopneumonia
IP Dx : -
IP Rx :
 O2 Infus D5 ½ NS 16 tpm mikro
 Injeksi Cefotaksim 200 mg/6 jam
 Nebulisasi ventolin 1 resp + 2 cc NaCl 0,9 % tiap 8 jam
 Paracetamol drop 3 x 0,5 m k/p

IP Mx : Keadaan umum dan tanda vital

IP Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien merupakan
penyakit pada saluran napas dan rencana pengobatannya.
 Menjelaskan pada keluarga pasien agar menjauhkan pasien dari paparan
asap rokok dan debu.

11
  Motivasi keluarga pasien agar mengusahakan ventilasi udara di rumah
baik, menjaga kebersihan lingkungan dan individu.
 Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa penyakit ini bisa dicegah
dengan melakukan imunisasi HiB (Haemophylus Influenzae) dan vaksin
pneumokokal.

2. Gizi kurang
IP Dx : -
IP Rx :

BB : 4,1 kg
PB : 56 cm
P50 : 4,9 kg

12
 Kebutuhan kalori :
BB ideal x RDA
4,9 x 108 = 529,2 kkal

IP Mx : monitoring diet dan berat badan

IP Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gizi kurang dan bagaimana
penanganannya
 Menjelaskan kepada ibu pasien agar memberikan diet sesuai usia anak
 Mengajarkan perilaku bersih sehat

13
VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

14