LAPORAN KASUS BANGSAL

SEORANG LAKI-LAKI 70 TAHUN DENGAN HERNIA

INGUINALIS LATERAL SINISTRA IREPONIBLE
DAN STRIKTUR URETRA

Diajukan guna memenuhi syarat tugas Program Internsip Dokter Indonesia

di RSUD dr. H. Soewondo Kendal, Jawa Tengah periode tahun 2019

Disusun oleh:
dr. Vereri Karina
SIP: 33.24.51318/DU/01/449.1/1466/II/2019

Pembimbing:
dr. Arif Kusno Prabowo, Msi.Med, Sp.B

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. H. SOEWONDO KENDAL
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Dokter : dr. Vereri Karina

SIP : 33.24.51318/DU/01/449.1/1466/II/2019
Judul Kasus : Seorang Laki-laki 70 tahun dengan Hernia Inguinalis
Lateral Sinistra Ireponible dan Striktur Uretra
Pembimbing : dr. Arif Kusno Prabowo, Msi.Med, Sp.B

Kendal, September 2019

Pembimbing Kasus

dr. Arif Kusno Prabowo, Msi.Med, Sp.B

Pembimbing IGD Pembimbing Bangsal

dr. Kusuma Yudopranoto dr. Rahayu Andiyani, Sp.S

ii
 LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Sanadi

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 70 tahun
Alamat : Sendangkulon, Kendal
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Masuk RS : 02 Juli 2019
Ruang : Kenanga
No. CM : 582868
Askes : BPJS JKN PBI

1.2 DATA DASAR

A. Subjektif
Anamnesis :
Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan keluarga
pasien pada tanggal 9 Juli 2019 pukul 13.00 WIB di ruang Kenanga
RSUD Soewondo Kendal.

Keluhan Utama :
Benjolan pada lipat paha kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Soewondo Kendal dengan keluhan
terdapat benjolan pada lipat paha kiri sejak ± 2 jam SMRS. Benjolan tidak
dapat masuk kembali dan terasa nyeri (VAS:5). Benjolan muncul ketika
pasien sedang mengejan saat BAK. Pasien mengetahui benjolan pertama

1
 kali ± 4 bulan SMRS. Awalnya benjolan dapat masuk kembali dan tidak
nyeri. Benjolan muncul biasanya saat mengejan ketika BAK dan kembali
hilang saat berbaring. Mual dan muntah disangkal. Keluhan lain saat BAK
pasien sering tidak lampias dan selalu mengejan. Riwayat BAK berdarah
disangkal, BAK keluar batu disangkal, pancaran BAK yang terbelah
disangkal, keluar nanah disangkal dari lubang salurang kencing disangkal.
Riwayat jatuh terduduk disangkal, riwayat trauma disangkal. BAB dalam
batas normal. Pasien belum pernah memeriksakan benjolannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat operasi batu saluran kemih diakui ± 30 tahun SMRS
 Riwayat menderita darah tinggi disangkal
 Riwayat menderita penyakit jantung disangkal
 Riwayat menderita kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat anggota keluarga penyakit keganasan disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita darah tinggi disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita penyakit jantung disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita kencing manis disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan pengobatan dengan BPJS JKN PBI. Kesan
sosial ekonomi kurang.

B. Obyektif
Status Generalis
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 2 Juli 2019 di IGD RSUD Soewondo
Kendal.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2
Kesadaran : Compos-mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 18 x/menit
Suhu : 36,4°C (aksiler)
Kulit : turgor kulit cukup, pucat (-), ikterik (-)
Mata : konjungtiva palpebral pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-), napas cuping
hidung (-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), bibir pucat (-), stomatitis (-),
pursed lip breathing (-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1, detritus (-), faring hiperemis (-)
Leher : trakea di tengah, JVP R+0 cm, pembesaran
kelenjar getah bening (-), hipertrofi
m.sternocleidomastoideus (-).
Thoraks
Dada : Simetris, bentuk emfisematous (-), sela iga
melebar (-), retraksi dinding dada (-), sela iga
melebar (-), retraksi suprasternal (-), retraksi
intercostal (-), retraksi epigastrium (-)
Paru :
Inspeksi : Hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis
dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus sama pada paru kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada paru kanan dan paru kiri
Auskultasi : Paru kanan:
Suara dasar vesikuler (+/+), Suara
tambahan (-/-)

3
 Paru kiri:
Suara dasar vesikuler (+/+), Suara
tambahan (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra, kuat angkat (-),
melebar (-), thrill (-), sternal lift (-), pulsasi
parasternal (-), pulsasi epigastrial (-)
Perkusi : batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri : sesuai ictus cordis
batas kanan: linea parasternalis dextra
pinggang jantung cekung
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-),
murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, normal, pekak sisi dan pekak alih (-),
area traube timpani, liver span 8 cm
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Regio Flank : Nyeri ketok CVA -/-, Ballotement tidak
teraba

Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2"/<2" <2"/<2"

4
 Status Lokalis : Regio Inguinalis sinistra
 Inspeksi
- Warna sama dengan kulit sekitar
- Terdapat benjolan ukuran Ø ± 5 cm
- Sikatrik (-), fistel (-)

 Palpasi
- Lokasi: Regio Inguinalis Sinistra
- Ukuran: Ø ± 5 cm
- Bentuk : lonjong
- Warna : sama dengan kulit sekitar
- Konsistensi: kenyal
- Mobilitas: mobile
- Permukaan: licin
- Nyeri: (+) VAS:5
- Suhu: sama dengan kulit sekitar

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (02 Juli 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
02/07/2019
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,3 g/dL 13.0-18.0
Hematokrit 34,4 % 39.0-54.0
Leukosit 8,70 10^3/µL 4.0-10.0
Trombosit 339 10^3/µL 150-500
PT 15,6 ↑ Detik 11,3-14,7
APTT 29,2 Detik 27,4-39,3
KIMIA KLINIK
Ureum 37 mg/dL 10-50
Creatinin 1,09 mg/dL 0.50-1.10

5
Pemeriksaan Radiologi (08 Juli 2019)
Pemeriksaan Bipoler Uretrosistografi

Foto Polos :
- Tampak kateter pada lubang cystostomi. Opasitas (-)
Bipoler Uretrocystografi :
- Kontras dimasukkan ke vesica urinaria melalui kateter pada lubang sistostomi

6
- VU : Bentuk bulat, dinding tampak menebal dan rigid dengan ada multipel
trabeculasi yang bermakna. Tak tampak dimensi ke vertikal dan tapperring ke
arah superior. Tampak filling defect (balon). Dari arah bawah, kontras
dimasukkan ke uretra melalui OUE dengan kateter. Di saat bersamaan pasien
diminta mengejan. Bladder neck tak tampak tebuka. Kontras mengisi uretra
pars anterior dan sebagian uretra posterior lalu berhenti setinggi pars bulbaris.
Tampak penyempitan pendek pada proximal bulbar urethra, kemudian melebar
di distalnya (gambaran cobb’s collar), tampak ekstravasasi dan intravasasi
kontras pada regio bulbar urethra, tak tampak urin yang masuk vesica urinaria
Kesan :
Gambaran neurogenic bladder
Stricture pendek pada urethra pars bulbaris
Curiga gambaran fistula uretrocutan

1.3 DAFTAR ABNORMALITAS

Benjolan lipat paha kiri, nyeri +, BAK tidak lampias

1.4 DAFTAR MASALAH DAN DIAGNOSIS

No Masalah aktif Tanggal Masalah pasif Tanggal

.
1. Hernia inguinalis lateral 02/07/2019 -
sinistra ireponible
2. Striktur uretra pars 04/07/2019 -
bulbaris

1.5 INITIAL PLAN

Problem :
1. Hernia Inguinalis Lateral Sinistra Ireponible
2. Sitriktur Uretra pars bulbaris

7
Assesment :
Penegakan diagnosis dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
IP Dx : -
IP Rx :
- Tatalaksana non-medikamentosa:
Hernioraphy (persiapan puasa 6 jam pre-op, konsul dokter spesialis anestesi)
Cystostomi
- Tatalaksana medikamentosa:
 Infus Tutofusin OPS 20 tpm
 Injeksi ceftriaxon 2 gr/24 jam
 Injeksi dexketoprofen 50 mg/8 jam
(obat pulang)
 Cefadroxil 2 x 500 mg P.O
 Asam mefenamat 3 x 500 mg P.O
 Paracetamol 3 x 500 mg P.O

IP Mx : Monitor keadaan umum, tanda vital, nyeri post op, dan bekas luka
operasi

IP Ex :
- Edukasi menjaga kebersihan luka bekas operasi, dan menjaga agar tetap kering
- Edukasi untuk kontrol tepat waktu pada tanggal 15 Juli 2019
- Edukasi jika sebelum waktu yang ditentukan, luka nampak berair, nyeri,
berdarah maupun bernanah segera kembali kontrol ke rumah sakit.
- Edukasi untuk tidak mengangkat beban berat dan tidak mengejan saat BAK
dan BAB
- Mengurangi makanan tinggi lemak dan karbohidrat, meningkatkan makanan
tinggi protein untuk penyembuhan luka, dan berolahraga ringan 3x1 minggu
selama 30-60 menit

8
1.6 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam