LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL

Rumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. N
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mlati Norowito 01/07
Agama : Islam
No.CM : 602XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Jumat, 19 Januari 2017 pukul 10.00 WIB di
poliklinik THT RSUD Kudus
A. Keluhan Utama : telinga kiri mengeluarkan cairan kekuningan
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan keluar
cairan kekuningan dari telinga kiri sejak ± 3 bulan yang lalu terus
menerus. Cairan yang keluar banyak dan berwarna kekuningan keruh, bau,
lengket, dan tidak disertai darah. Keluhan pasien memberat saat pagi hari
karena telinga kiri mengeluarkan cairan lebih banyak. Pasien sudah
berobat ke dokter umum dan kambuh lagi setelah beberapa hari. Pasien
mengeluh rasa tidak nyaman (gembrebeg) di telinga kiri disertai dengan
suara berdengung pada telinga kiri dan pendengaran pasien menurun.
± 4 bulan yang lalu yang lalu pasien batuk ngekel. Saat batuk pasien
mengeluarkan dahak berwarna hijau, kentel dan tidak ada darah. Pasien
juga mengeluh pilek dengan ingus warna kuning dan kental. Pasien sudah
berobat ke dokter penyakit dalam dan diagnosa bronkitis, dan sekarang
sudah membaik.
Saat ini pasien menyangkal nyeri telinga saat membuka mulut. Nyeri
tenggorok disangkal. Riwayat tidur mengorok disangkal. Pasien juga
menyangkal mempunyai alergi makanan ataupun debu. Pasien juga
 menyangkal nyeri bagian belakang telinga dan nyeri daun telinga
disangkal. Gigi pasien saat ini tidak ada yang berlubang dan pasien
menggunakan gigi palsu. Pusing berputar dan wajah perot disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa diakui ± 2 tahun yang lalu.
- Riwayat sakit ISPA diakui
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat operasi disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

E. Riwayat Sosial-Ekonomi
- Biaya pengobatan ditanggung BPJS mandiri
- Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
 Respiratory Rate : 18 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
Kepala dan Leher :
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS
1. Telinga
a. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tekan tragus (-),
fistel (-), abses (-) fistel (-), abses (-)
2. Auricula Bentuk normal, warna Bentuk normal, warna
sama dengan kulit sekitar, sama dengan kulit sekitar,
nyeri tarik (-), oedem (-) nyeri tarik (-), oedem (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), abses (-), Nyeri tekan (-), abses (-),
fistel (-), sikatrik (-) fistel (-), sikatrik (-)
4. Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)
5. CAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (+) kekuningan,
hiperemis (-), corpus bau (+), serumen (-),
alienum (-) hiperemis (-), corpus
alienum (-)
6. Membran Timpani
Membran timpani Intak, perforasi (-) Perforasi (+) letak sentral,
diameter ± 5 mm, tepi rata,
menebal
Cone of light (+ ), arah cahaya jam 5, -
(kuadran antero inferior)
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Bentuk Edema (-), -
Retraksi (-), bulging (-)

b. Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:

  Valsava Test : (+)
 Toynbee Test : (+)
 Tes Penala : tes rhine (+/-), tes weber lateralisasi ke kiri, tes
scwabah (memendek/dbn)  kesan : tuli konduktif telinga kiri.
2. Hidung
a. Pemeriksaan Umum Hidung

Pemeriksaan Hidung Dekstra Sinistra

Bentuk Normal
Sekret - -
Mukosa Normal Normal
Konka media Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Hipertrofi (-) hipertrofi (-)
Konka inferior oedem (-) oedem (-)
Meatus media sekret (-) sekret (-)
Meatus inferior sekret (-) sekret (-)
Septum deviasi (-)
Massa (-) (-)
b. Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung:
 Tes palatal phenomen : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Sinus Paranasal
- Nyeri tekan :
sinus frontalis (-)
sinus maksilarris (-)
- Tes transiluminasi :
sinus frontalis (-), kedua sisi sama terang
sinus maksilarris (-), kedua sisi sama terang

d. Tenggorok
a. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
 Mukosa Buccal : merah muda
 Gingiva : merah muda
 Gigi-geligi : karies (-), gangren (-)
 Palatum Durum & Palatum Molle : merah muda
 Lidah 2/3 anterior : simetris, merah muda
 Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Kripta Melebar Melebar
Detritus (-) (-)
Warna Merah Muda Merah Muda
Fixative (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

o Orofaring
Arkus faring : simetris, hiperemis (-)
Palatum : merah muda
Mukosa : merah muda
Dinding posterior faring : hiperemis (-)
b. Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok
Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Kultur dan tes sensitivitas antibiotik
- Audiometri

V. RESUME
1. Pemeriksaan Subyektif
a. Keluhan Utama : telinga kiri mengeluarkan cairan kekuningan
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan
keluar cairan kekuningan dari telinga kiri sejak ± 3 bulan yang lalu terus
menerus. Cairan yang keluar banyak dan berwarna kekuningan keruh,
bau, lengket, dan tidak disertai darah. Keluhan pasien memberat saat pagi
hari karena telinga kiri mengeluarkan cairan lebih banyak. Pasien sudah
berobat ke dokter umum dan kambuh lagi setela beberapa hari. Pasien
mengeluh rasa tidak nyaman (gembrebeg) di telinga kiri disertai dengan
suara berdengung pada telinga kiri dan pendengaran pasien menurun.
± 4 bulan yang lalu yang lalu pasien batuk ngekel. Saat batuk
pasien mengeluarkan dahak berwarna hijau, kentel dan tidak ada darah.
Pasien juga mengeluh pilek dengan ingus warna kuning dan kental. Pasien
 sudah berobat ke dokter penyakit dalam dan diagnosa bronkitis, dan
sekarang sudah membaik.
Saat ini pasien menyangkal nyeri telinga saat membuka mulut.
Nyeri tenggorok disangkal. Riwayat tidur mengorok disangkal. Pasien
juga menyangkal mempunyai alergi makanan ataupun debu. Pasien juga
menyangkal nyeri bagian belakang telinga dan nyeri daun telinga
disangkal. Gigi pasien saat ini tidak ada yang berlubang dan pasien
menggunakan gigi palsu. Pusing berputar disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa diakui ± 2 tahun yang lalu.
- Riwayat sakit ISPA diakui
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat operasi disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
e. Riwayat Sosial-Ekonomi
- Biaya pengobatan ditanggung BPJS mandiri
- Kesan ekonomi cukup

2. Pemeriksaan Obyektif
a. Kepala-Leher : dalam batas normal
b. Telinga :
- Pemeriksaan rutin umum Telinga
 Membran Timpani AD intak dan AS perforasi (+) letak sentral,
diameter ± 5 mm, tepi rata, menebal , cone of light (+/-), hiperemis (-/
+) dan edema(-/-)
c. Sinus Paranasal
- Nyeri tekan :
sinus frontalis (-)
sinus maksilarris (-)
- Tes transiluminasi :
sinus frontalis (-), kedua sisi sama terang
sinus maksilarris (-), kedua sisi sama terang
d. Tenggorok
- Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok :
Tonsil :
 T1 – T1
 Kripte melebar
 Permukaan tida rata +/+
 Fixative +/+
Dinding Posterior Faring : Merah muda

VI. DIAGNOSA BANDING

OMSK tipe Benigna
OMSK tipe Maligna

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. OMSK tipe Benigna

VIII. DIAGNOSIS PASTI

1. Belum dapat ditentukan

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
- Antibiotik adekuat
- Mukolitik
- Roborantia
Non medikamentosa
- Timpanoplasti bila gejala mereda (telinga kering)

XI. KOMPLIKASI
- Intratemporal : Paresis nervus fasialis, Labirintis, Mastoiditis ,
Petrositis
- Ekstratemporal : abses subperiosteal
- Intrakranial : Hidrosefalus oticus, Meningitis, Abses cerebri