REFLEKSI KASUS

TONSILITIS KRONIS RESIDIF

Pembimbing klinik :
dr. Dinarviani Dwi Lukitasari, Sp.THT-KL
dr. Dian Indah Setyowati, Sp. THT-KL

Oleh:
Nor Anisatun Nida
30101307026
 IDENTITAS PASIEN

 Nama
: An. AKM
 Umur
: 1 7 ta h u n
 Alamat
: Lebuawu 5/1 P
 P e k e r ja a n e c a n g a a n J e p a ra
: P e la j a r
 P e n d id i k a
n : SMA
Agama
: Islam
 Ruang
: M e l a ti 2
 ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Desember 2017 pukul 11.45 WIB ruang Melati 2
RSUD RA Kartini

Rasa mengganjal di
tenggorok dan tidur sering
Keluhan utama :
ngorok sejak 2 tahun yang
lalu
 RPS

Pasien datang ke klinik

THT RSUD RA Kartini Je
dengan keluhan rasa me para
ngganjal di tenggorok da
sering ngorok sejak 2 tah n tidur
un yang lalu. Keluhan dira
hilang timbul, pasien sakan
tidak mengeluh nyeri
Sebelumnya pasien serin telan.
g demam, pilek, namun
diberi obat warung. Keluha hanya
n pilek dirasakan setiap s
minum dingin dan makan etelah
gorengan. Nafsu makan p
masih baik. Untuk konsum asien
si makanan padat pasien
mengeluh. Menurut ibun tidak
ya, pasien tidur meng
terkadang sampai terban orok,
gun. Sebelumnya pasien
membeli obat di warun hanya
g untuk keluhan demam
pileknya. dan
Riwayat penyakit dahulu :
 Asma : (-)
 Kejang : (-)
 Alergi obat : (-)
 OE (S) difusa e.c air panas, 11 Desember 2017 (+)
Riwayat penyakit keluarga :
 Asma (-)
 Sakit serupa (-)
PEMERIKSAAN
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign :
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit TB : 158 cm
RR : 20 x/menit BB : 70 Kg
Suhu : 36,2 0 C
 STATUS
GENERALIS

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
Kulit : Turgor kembali cepat, ptekiae (tidak ada data)
Pulmo
 Inspeksi: dbn
 Palpasi : nyeri tekan (-), vremitus vocal simetris
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : sdv/sdv
Cor
Inspeksi : dbn
Palpasi : dbn
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : BJ I-II normal

Abdomen
Inspeksi : dbn
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)

Extremitas : dbn
STATUS LOKALIS
Auricula Kanan Kiri
Bentuk normotia Normotia
Warna (hiperemis) - -
Oedema - -
Nyeri tragus - -
Nyeri tarik - -
Pre auricula Kanan Kiri
Fistula - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Retro auricula Kanan Kiri
Fistula - -
Nyeri ketok - -
Nyeri tekan - -
CAE Kanan Kiri
Hiperemis - -
Discharge - -
Serumen - -
Corpal - -
Granuloma - -
Membran timpani Kanan Kiri
Warna Putih abu abu Putih abu abu
Refleks cahaya + +
Perforasi - -
 HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
Rinoskopi anterior Kanan Kiri
Discharge - -
Pemeriksaan Kanan Kiri Mukosa Merah muda Merah muda
hidung luar Septum deviasi - -
Warna - - Tumor - -
Konka  
(hiperemis)
Hipertrofi / udem - -
Deformitas - -
Hiperemis - -
Sekret - -
Rhinoskopi posterior  
Post nasal drip -
Konka superior Tidak dilakukan pemeriksaan
Torus tubarius Tidak dilakukan pemeriksaan
Fossa rusenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan SPN  
Sinus frontalis Kanan Kiri
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Sinus ethmoidalis  
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Sinus Maxilla  
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Transiluminasi Tidak dilakukan
Orofaring
Palatum Merah muda
Arcus faring Merah muda, simetris
Mucosa Merah muda licin
Tonsil Kanan Kiri
Ukuran T4 T4
Warna Merah muda (+) Merah muda (+)
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Kripta Melebar Melebar
Detritus - -
Membran - -
Peritonsil Dalam batas normal Dalam batas normal
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Hemoglobin 15,2 g/Dl 14-18 g/dL

Hematokrit 45,9 % 40-48
Leukosit 10.180 Ul 4000-10000 uL
Trombosit 463.000 Ul 150000-400000 uL

HbsAg Negatif (-)  

CT 3’50’’ menit 2-6 menit
BT 2’15’’ menit 1-3 menit
 RESUME

Pasien anak laki-laki 17 tahun datang ke poliklinik THT RSUD RA Kartini Jepara
diantar ibunya, dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorok dan tidur sering
ngorok sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul, pasien tidak
mengeluh nyeri telan. Sebelumnya pasien sering demam dan pilek, namun hanya
diberi obat warung. Keluhan pilek dirasakan setiap setelah minum dingin dan
makan gorengan. Nafsu makan pasien masih baik. Untuk konsumsi makanan
padat pasien tidak mengeluh. Menurut ibunya, pasien tidur mengorok, terkadang
sampai terbangun. Sebelumnya pasien hanya membeli obat di warung untuk
keluhan demam dan pileknya. Riwayat kejang disangkal. Pada pemeriksaan
didapatkan :
 *Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit TB : 158 cm
RR : 20 x/menit BB : 70 Kg
Suhu : 36,20C
*Status Lokalis Orofaring
Palatum Merah muda
Arcus faring Merah muda, simetris
Mucosa Merah muda licin
Tonsil Kanan Kiri
Ukuran T4 T4
Warna Merah muda Merah muda
(+) (+)
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Kripta Melebar Melebar
Detritus - -
Membran - -
Peritonsil Dalam batas Dalam batas
normal normal
DIAGNOSA
Tonsilitis Kronis Residifan dextra et sinistra
DD
Tonsilofaringitis kronis
Tonsil Hipertrofi
PROGNOSA
1. Ad vitam: Bonam
2. Ad functionam: Bonam
3. Ad sanationam: Bonam
Tanggal Terapi Program
S O A Intake Terapi
Per os/ Sonde Parenteral
 Puasa 6 jam sebelum operasi (jam
18/12/201 Rasa Lokalis : Tonsilliti - Infus RL -
02.00 WIB)
7 ganjal Tonsil T4-4, s kronis 20 tpm    Rencana Tonsilektomi dengan GA ,
Selasa 19/12/2017 J 09.00 WIB
tenggorok kripte residifan
 Bila leukosit >10.000 + inj ceftriakson
melebar, 1x500mg  skin test dulu, dan
pasang infus RL 20 tpm
hiperemis
 Bila leukosit <10.000 premedikasi
(+) sedikit, ceftriakson 1g inj  Skin test dulu, 1
jam sebelum operasi pagi injeksi
detritus (-)
ceftriakson
Gigi : dbn  Monitoring KU, TTV
 Konsul Anestesi
Mukosa
 Konsul Anak
bucal dan
sekitar :
dbn
Orofaring :
dbn
  Inj. Kalnex 2x1A iv/ -
19/12/2 Telah T0-0 Post TE Diet Infus RL Pengawasan KU, TTV,
12 jam
017 dilakukan Perdarahan H-0 - H-0 : +  Metil prednisolone tanda perdarahan
2x125 mg
tonsilektomi berhenti cair futrolit - Diet cair dingin/eskrim
 Ranitidine 2x1A
dengan GA dingin (2:1) 20  Infus Sanmol 2x 1g
drip /12 jam - KIE
  tpm
 Obat puyer 2x1
setelah sadar 1-2jam
( cefixim,
paracetamol, kalium
diclofenax)
Tonsil dextra Tonsil sinistra
20 - Nyeri Suhu : Tonsilitis Diet - Infus RL - Obat puyer - Mobilisasi
/1 telan, 36,8 kronis H-1 : BS + futrolit 2x1 - Edukasi minum banyak
2/ mau Tonsil : residifan (2:1) 20 ( cefixime,
- Hari ke 1 (Hari operasi)
17 minum T0-0, sisa dextra te tpm paracetamol
diperkenankan makan cairan
+, tonsil (-) sinistra , kalium
dingin seperti susu, es krim
dema beslah (+) Post TE diclofenax)
( 6x 200 cc / 6x1 gelas
m- tipis , H+1
belimbing)
perdaraha  
- pasien disuruh tidur miring,
n/ stolsel
bila perlu kompres leher
(-),
dengan handuk dingin
hiperemis
(+)
Uvula :
udem
Dll : dbn
 Edukasi diet post TE :
 hari ke 2
diet makanan saring :pudding, bubur sumsum, agar-agar, bubur maezena, minum
sebanyak mungkin agar tidak demam, kumur antiseptik jika belum bisa gosok gigi,
diijinkan pulang tetapi tetap di dalam rumah.
 hari ke 3-5
makanan agak padat kental : bubur nasi, roti rendam susu, telor matang, sayur kuah
( dingin ), minum banyak, boleh keluar rumah tapi jangan kecapekan, mulut bersih
 hari ke 6
makan nasi lembek, telor matang, sayur berkuah, pisang, papaya, daging cacah/ bakso,
minum banyak, mobilisasi, mulut bersih
Kontrol Rabu 27/12/2017
 
PEMBAHASAN
ANATOMI TONSIL

Tonsil adalah massa yang

terdiri dari jaringan limfoid
yang terdapat didalam faring,
diliputi epitel skuamosa dan
ditunjang oleh jaringan ikat
dengan kriptus didalamnya.
D I SE K I T A R T ON SI L T E RD A P A T R U A N G P O T E N SI A L Y A N G S E C A R A KL I N I K S E RI N G
M E N J A DI T E M PA T P E N Y E BA R A N I N F E K SI D A RI T O N SI L . R U A N G P O T E N SI A L
T E RSE B U T A DA L A H :
 Ruang peritonsil (ruang supratonsil)
Berbentuk hampir segitiga dengan batas-
batas :
- Anterior: M. palatoglosus
- Lateral & posterior: M. palatofaringeus
- Dasar segitiga: pole atas tonsil
Dalam ruang ini terdapat kelenjar salivarius
Weber, yang bila terinfeksi dapat menyebar
ke ruang peritonsil, menjadi abses peritonsil
 Ruang retromolar
Terdapat tepat di belakang gigi molar 3, berbentuk
oval, merupakan sudut yang dibentuk oleh ramus
dan korpus mandibula. Di sebelah medial terdapat
M. Buccinator, sementara pada bagian postero-
medialnya terdapat M. Pterygoideus internus dan
bagian atas terdapat fasikuluslongus M. temporalis.
Bila terjadi abses hebat pada daerah ini akan
menimbulkan gejala utama trismus disertai sakit
yang amat sangat, sehingga sulit dibedakan
dengan abses peritonsil.
Ruang parafaring (ruang faringomaksila ; ruang
pterygomandibula)
Merupakan ruang yang lebih besar dan luas serta banyak
terdapat pembuluh darah besar, sehingga bila terjadi
abses, berbahaya sekali.
Adapun batas-batas ruang ini adalah
- Superior : Basis kranii dekat foramen jugulare
- Inferior : Os hyoid
- Medial : M. Konstriktor faringeus superior
-Lateral : Ramus ascendens mandibula, tempat M.
Pterygoideus interna dan bagian posterior kelenjar parotis
- Posterior : Otot-otot prevertebral
Ruang retrofaring
Batas-batasnya adalah sebagai berikut :
- Anterior: fascia M. Konstriktor superior
- Posterior: fascia prevertebralis
- Superior: basis cranii
- Inferior: mediastinum setinggi bifurkasio trakea
- Lateral: parafaringeal space
TONSILITIS KRONIS
 Tonsilitis adalah
DEFINISI peradangan tonsil palatina
yang merupakan bagian
dari cincin Waldeyer

Penyebaran infeksi terjadi

melalui udara (air borne
droplets)

terjadi pada semua umur,

terutama pada anak
ETIOLOGI • VIRUS
• Adenovirus
• BAKTERI
• Streptococcus
• JAMUR
• Candida sp.
• influenza A hemolitikus
• herpes grup A
simpleks (pada • Haemophilus
remaja) influenza
• Coxackie virus • Staphylococcus
A aureus
• Epstein-Barr • S. Pneumoniae
• Morexella
catarrhalis
 FAKTOR PREDISPOSISI

Rangsangan menahun dari

rokok, beberapa jenis makanan,
higiene mulut yang buruk,
pengaruh cuaca, kelelahan fisik
dan pengobatan tonsilitis akut
yang tidak adekuat
PATOLOGI

Proses radang Kripta terisi

Proses meluas
berulang detritus

Epitel mukosa
Menembus
dan jaringan Kripta melebar
kapsul tonsil
limfoid terkikis

Jaringan
Jaringan akan Melekat pada
limfoid diganti
mengerut fosa tonsilaris
jaringan parut
MANIFESTASI KLINIS
 GAMBARAN PADA PEMERIKSAAN STATUS
LOKALIS

Status Lokalis

Tampak pembesaran tonsil Mungkin juga dijumpai

oleh karena hipertrofi dan tonsil tetap kecil,
perlengketan ke jaringan mengeriput, kadang-kadang
sekitar, kripte yang melebar, seperti terpendam di dalam
tonsil ditutupi oleh eksudat tonsil bed dengan tepi yang
yang purulen atau seperti hiperemis, kripte yang
keju. melebar dan ditutupi
eksudat yang purulen.
Tatalaksana tonsillitis kronis

Lokal

Hygiene mulut dengan obat kumur/hisap

Radikal
Tonsilektomi bila terapi medikamentosa
atau terapi konservatif tidak berhasil
 INDIKASI
TONSILEKTOMI (AAO)
 Hipertrofi tonsil yang menyebabkan :
Obs sal napas misal OSAS, disfagia
berat, gangguan tidur, gangguan
pertumbuhan dentofacial, gangguan
bicara, komplikasi kardiopulmoner
 Riwayat abses peritonsiler
 Tonsillitis yang mengakibatkan
Indikasi Absolut
kejang demam.
 Tonsil yang diperkirakan
memerlukan biopsy jaringan untuk
menentukan gambaran patologis
jaringan.
 Tonsilitis kronik/berulang sbg fokal
infeksi untuk peny lain
 INDIKASI
TONSILEKTOMI (AAO)

 Tjd 7 episode/lebih infeksi tonsil pada

tahun sebelumnya, 5 episode/lebih infeksi
tonsil tiap tahun pd 2 th sebelumnya, 3
episode/lebih infeksi tonsil pd tiap th pd 3
th sebelumnya dengan terapi AB adekuat.
Indikasi Relatif  Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak
membaik dengan pmberian terapi medis
 Tonsillitis kronis atau tonsilitis berulang
yang diduga sebagai carrier kuman
Streptokokus yang tidak menunjukkan
respon positif terhadap pengobatan
dengan antibiotik.
KONTRAINDIKASI

K.I Absolut  Penyakit darah : leukemia, anemia

aplastik, hemofilia dan purpura
 Penyakit sistemik yang tidak
terkontrol : diabetes melitus,
penyakit jantung dan sebagainya.

K.I Relatif  Anemia (Hb<10 gr% atau HCT

<30%)
 Infeksi akut saluran nafas atau
tonsil (tidak termasuk
absesperitonsiler)
 Usia di bawah 3 tahun (sebaiknya
ditunggu sampai 5 tahun)
 Abses Peritonsil Tonsilolith
(kalkulus)

Abses
Parafaring
KOMPLIKASI Kista tonsilar

Fokal infeksi dari

demam rematik dan
glomerulonefritis
Dari anamnesis pasien anak laki-laki 17 tahun mengeluh rasa mengganjal di
tenggorok dan tidur sering ngorok sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan
hilang timbul, pasien tidak mengeluh nyeri telan. Sebelumnya pasien sering
demam dan pilek, namun hanya diberi obat warung. Keluhan pilek dirasakan
setiap setelah minum dingin dan makan gorengan. Nafsu makan pasien masih
baik. Untuk konsumsi makanan padat pasien tidak mengeluh. Menurut ibunya,
pasien tidur mengorok, terkadang sampai terbangun. Sebelumnya pasien hanya
membeli obat di warung untuk keluhan demam dan pileknya.
 Gejala pada pasien tersebut sesuai dengan teori pada tonsilitis kronik yaitu
penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang-
ulang, ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, dan tidur
sering ngorok.
 Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik pada pasien yang sesuai
dengan teori ialah rangsangan beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang
buruk, pengaruh cuaca, dan pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat.
 Tonsilitis adalah penyakit yang umum. Hampir semua anak mengalami
setidaknya satu episode tonsillitis
Pada pemeriksaan fisik daerah orofaring, ditemukan ukuran tonsil T4-T4, tonsil
hiperemis (+/+) sedikit, permukaan tonsil tidak rata, kripte melebar (+/+), detritus
(-/-). Hal ini sesuai dengan teori untuk pemeriksaan fisik pada pasien tonsillitis kronis
yaitu tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan
sekitar, kripte yang melebar.
 Penatalaksanaan pada tonsillitis kronis dibagi menjadi 2 yaitu konservatif dan
operatif. Pada pasien tersebut rencana pengelolaan pasien yaitu operatif. Terapi
operatif yang dimaksud adalah tonsilektomi, karena pasien telah sesuai dengan
indikasi absolut dan indikasi relatif tonsilektomi.
 Indikasi absolut yang sesuai dengan pasien adalah tonsil yang besar hingga
mengakibatkan gangguan tidur.
 Indikasi relatif tonsilektomi pada pasien adalah mengalami tonsilitis 3 kali atau
lebih dalam satu tahun, tonsillitis kronis atau tonsilitis berulang.
Di sekitar tonsil terdapat ruang potensial yang secara klinik sering menjadi tempat
penyebaran infeksi dari tonsil, yaitu ruang peritonsil, ruang retromolar, dan ruang
parafaring. Jika tidak diobati dengan tepat dan adekuat, maka akan terjadi komplikasi
pada ruang tersebut. Komplikasi dapat berupa abses peritonsil, abses retromolar,
abses parafaring, tonsilolith, kista tonsillar, dan sebagainya.
Pasien dan keluarga pasien diberi edukasi penyakit yang diderita, yaitu
rasa mengganjal pada tenggorok disebabkan oleh pembesaran tonsil
ditenggorok yang sudah lama (tonsillitis kronik residif). Menjelaskan
pada pasien dan keluarga bahwa pembesaran tonsil tersebut sudah
sesuai indikasi absolut maupun relatif untuk dilakukan tonsilektomi,
tujuan terapi tersebut yaitu eradikasi penyakit dan mencegah
komplikasi. Setelah dilakukan tonsilektomi, pada hari ke-1 pasca
operasi pasien diperbolehkan pulang serta diberi edukasi diet pasca
operasi tonsilektomi.
THANK YOU