LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATI KRONIS TIPE BENIGNA AURIS SINISTRA

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit THT-KL

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun oleh :
Dina Artanti
01.211.6366

Pembimbing:
dr. Shelly Tjahyadewi, Sp. THT-KL, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016
 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Usia : 51 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Sayung – Demak
Agama : Kristen
No. RM : 127.55.25

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada hari Jumat, 22 Januari
2016 di Poli THT-KL RSISA SEMARANG

Keluhan Utama
Telinga kiri keluar cairan

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh telinga kiri keluar cairan
berwarna putih, kental dan tidak terdapat darah. Pasien juga mengeluh
pendengaran berkurang dan telinga terasa berdengung. Pasien mengaku sering
batuk pilek terakhir -/+ 3 bulan yang lalu. Saat ini pasien menyangkal adanya
nyeri telinga, gatal pada telinga, nyeri belakang telinga, demam, pusing
berputar, mual dan muntah, nyeri saat membuka mulut. Namun 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit pasien pernah mersakan nyeri pada telinga pada
telinga kirinya.1 tahun yang lalu pasien pernah tersemprot pada telinga kiri
tetapi tidak ada keluhan.
Tidak terdapat benjolan di bagian depan maupun telinga belakang,
tidak terdapat kelainan pada telinga bagian luar. Telinga tidak pernah
 kemasukan benda asing, riwayat mengorek-ngorek telinga diakui, tidak ada
gangguan penciuman, terdapat riwayat pilek konsistensi serous dan bersin –
bersin apabila minum es dan malam hari, tidak ada hidung tersumbat setiap
pagi atau malam secara bergantian. Pasien belum pernah berobat di dokter
ataupun beli obat warung.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat penyakit yang sama disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat Trauma Telinga diakui
 Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat hipertensi dan DM disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai wiraswasta, biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Present
Keadaanumum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Cukup
Tekanandarah : 110/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,30C
 Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Leher posterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis
1. Telinga
 Pemeriksaan rutin umum telinga

Dekstra Sinistra
Aurikula Bentuk (N), benjolan (-), Bentuk (N), benjolan (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Preaurikula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-),
abses (-) abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
CAE Discharge (-), serumen (+ Discharge (+) mukopurulen,
minimal), hiperemis (-), serumen (-), hiperemis (-),
edema (-), corpus alienum (- edema (-), corpus alienum (-)
)
Memran Tympani
- Keutuhan MT intak Perforasi sentral, jumlah 1,
ukuran 60%, tepi rata dan
menebal
-Cone of Light (+) kearah jam 5 (-)
-Warna Putih keabu abuan seperti Putih kekuningan
mutiara
-Bentuk Cekung Tidak dapat dinilai

2. Hidung
 Pemeriksaan rutin umum hidung

Hidung Dekstra Sinistra

Bentuk Normal Normal
Sekret (-) (-)
Mukosa Merahmuda Merah muda
Konka Media Merah muda, hipertrofi (-) Merah muda, hipertrofi (-)
Konka Inferior Merah muda, hipertrofi (+) Merah muda, hipertrofi (+)
Meatus Media Merah muda, sekret (-) Merahmuda, sekret (-)
Meatus Inferior Merah muda, sekret (-) Merah muda, sekret (-)
Septum Deviasi (-) (+)
Massa (-) (-)

3. Tenggorok
 Pemeriksaan rutin umum tenggorok
 Orofaring
 Mukosa buccal : warna merah muda
 Ginggiva : warna merah muda
 Gigi geligi : dalam batas normal, caries (-), gangren (-)
 Palatum durum dan mole : warna merah muda
 Lidah 2/3 anterior : merah muda
 Arkus faring : simetris kanan dan kiri, hiperemis (-)
 Dinding posterior orofaring :granulasi (-), hiperemis (-)
 Tonsil :

Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda, pergerakan Merah muda, pergerakan
simetris simetris
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Audiometri
 Kultur sensitifitas ( bila perlu )

V. RESUME
Seorang laki – laki, Tn AS usia 51 tahun datang ke poliklinik THT-KL
RSISA dengan keluhan sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh telinga kiri
keluar cairan berwarna putih, kental dan tidak terdapat darah. Pasien juga
mengeluh pendengaran berkurang dan telinga terasa berdengung. Pasien
mengaku sering batuk pilek terakhir -/+ 3 bulan yang lalu. Satu bulan sebelum
masuk rumah sakit pasien pernah mersakan nyeri pada telinga pada telinga
kirinya. Riwayat 1 tahun yang lalu pasien pernah tersemprot pada telinga kiri
tetapi tidak ada keluhan. Pasien mengaku sering mengorek-ngorek telinga.
Dari pemeriksaan otoskopi didapatkan membran timpani sinistra terdapat
perforasi sentral dengan tepi rata dan menebal serta reflek cahaya sulit dinilai.
Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan konka dextra dan sinistra
hipertrofi dan deviasi septum nasi ke sinistra. Pada pemeriksaan tenggorok
didapatkan tonsil T1-T1 dan granulasi (-).

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. OMSK tipe benigna Auris Sinistra
2. OMSK tipe maligna Auris Sinistra
3. OMA stadium perforasi Auris Sinistra

VII. DIAGNOSIS KERJA

OMSK tipe benigna Auris Sinistra

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
IX. PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE Auris Sinistra
2. Medikamentosa :
 Amoxicilin clavulanat 625 mg : 3 x 1 sehari
 Methyl prednisolone 4 mg : 2 x 1 sehari
 Tremenza ( Pseudoefedrin HCl 60 mg, triprolidine HCl 2.5 mg) : 2 x 1
sehari

3. Operatif :Timpanoplasty
Indikasi : perforasi sentral (subtotal), letak perorasi pada pars tensa
membran timpani. Seluruh tepi perorasi masih mengandung membran
timpani

Prognosis :
Keberhasilan mencapai 90% dalam memperbaiki fungsi membran
timpani, faktor yang mempengaruhi adalah :
- Telinga yang kering (keadaan telinga)
- Letak perforasi membran timpani
- Perforasi lebih dari 50%
- Masih adanya malleus

X. MONITORING
 Monitoring gejala klinis
 Monitoring komplikasi
 Monitoring kekambuhan penyakit

X. EDUKASI
- Menjelaskan penyakit peradangan di telinga tengah.
- Penyebab penyakit biasanya diakibatkan oleh infeksi saluran pernafasan
atas disertai daya tahan tubuh yang turun.
- Pengobatan antibiotik harus dihabiskan, tidak boleh putus sampai
pengobatan selesai
- Jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi.
Disarankan memakai ear plug saat telinga kontak dengan air dan tidak
berenang.
- Komplikasinya yaitu gangguan pendengaran.
- Bila ada keluhan nyeri menghebat, keluar cairan tidak berhenti dan
demam segera kembali ke dokter.