LAPORAN KASUS KECIL

ILMU PENYAKIT THT-KL

Fistula Preauricula Sinistra dengan Abses

Pembimbing :

Dr. Tris S, Sp.THT-KL

Disusun oleh :

Billy Gerson

11-2016-218

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 11 SEPTEMBER 2017 – 14 OKTOBER 2017
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS
 Nama : An. E
 Umur : 9 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Undaan Tengah RT 004/ RW 001
 Agama : Islam
 No. RM : 239xxx
 Pendidikan : TK

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Alloanamnesis dilakukan pada hari Jumat, 22 September 2017 pukul 19.00 WIB di
Rawat Inap Kana Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Keluhan utama : Benjolan di depan telinga kiri.

Riwayat penyakit sekarang :

OS datang dengan keluhan terdapat benjolan di depan telinga kiri yang dirasakan sejak
6 hari ini. Benjolan awalnya berukuran kecil dan kemudian bertambah besar. Bnjolan terasa
sakit jika disentuh, berwarna kemerahan. Ibu OS mengatakan sebelum timbul benjolan
terdapat kecil sebesar ujung pensil di depan telinga kiri OS sejak kecil. Dari lubang tersebut
sering keluar cairan atau nanah berbau. Keluhan ini dirasakan terutama 1 tahun ini, namun
tidak mengganggu karena tidak terasa nyeri dan tidak membengkak.
Ibu OS mengatakan bahwa OS tidak pernah mengalami benturan pada telinga, namun
OS sering mengusap-usap lubang tersebut dengan tangan. Tidak ada keluhan demam,
telinga berdengung, dan pendengaran yang berkurang.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat ISPA (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat alergi (-)
- Riwayat ISPA (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan : Ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Gizi : cukup
Berat Badan : 28kg
Vital sign
 Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
 Nadi :104 x / menit
 Frekuensi Napas : 22 x / menit
 Suhu : 36.3⁰ C

Status Lokalis
 Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher : Pembesaran KGB (-)

3
 Telinga
o Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Bagian Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),
Auricula
nyeri tekan (-), radang (-)
Hiperemis (-), fistel (-),
Preauricula
abses (-)
Hiperemis (-), nyeri tekan
Retroauricula
(-), oedem (-)
Hiperemis (-), nyeri tekan
Mastoid
(-), oedem (-)
Discharge (-), serumen (-),
Canalis auditorius
hiperemis (-), oedem (-),
externus
corpus alienum (-)
Intak, cone of light (+) arah
Membran timpani jam 5, warna putih
mengkilap seperti mutiara,
bentuk cekung
o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), radang (-)
Fistula (+) pada bagian
preauricula, dengan ostium
sebesar 1x1 mm2, terdapat
tumor/swelling sebesar 3x3x2
cm3, permukaan licin, tepi
rata, punctum maximum (+),
fluktuatif (+), undulasi (+),
hiperemis (+), nyeri tekan (+)
Kesan: Abses (+)
Hiperemis (-), nyeri tekan (-),
oedem (-)
Hiperemis (-), nyeri tekan (-),
oedem (-)
Discharge (-), serumen (-),
hiperemis (-), oedem (-),
corpus alienum (-)
Intak, cone of light (+) arah
jam 7, warna putih mengkilap
seperti mutiara, bentuk
cekung
4
 Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Merah muda, edema (-) Merah muda, edema (-)
Konka media Merah muda, hipertrofi (-) Merah muda, hipertrofi (-)
Konka inferior Merah muda, hipertrofi (-) Merah muda, hipertrofi (-)
Meatus media Merah muda, edema (-) Merah muda, edema (-)
Meatus inferior Merah muda, edema (-) Merah muda, edema (-)
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung : tidak dilakukan karena tidak ada

indikasi

 Tenggorok
o Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
~ Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal : Merah muda
~ Ginggiva : Merah muda
~ Gigi geligi : Caries (-), gangrene (-)
~ Lidah : Merah muda
~ Palatum durum : Merah muda
~ Palatum molle : Merah muda
~ Uvula : Deviasi (-), edema (-)
~ Tonsil
Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

5
 Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Detritus (-) (-)

Warna Merah muda Merah muda

Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

~ Arkus faring : simetris, hiperemis (-)

~ Dinding Posterior Orofaring : mukosa merah muda

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
 Kultur eksudat
 Fistulografi (bila perlu)
 Ultrasonografi

V. RESUME
- Pemeriksaan Subyektif
 Keluhan utama : Benjolan pada preauricula sinistra
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 6 hari : Benjolan preauricula sinistra
 Trigger factor : Keluar cairan kental atau nanah berbau dari lubang sebesar ujung
pensil di depan telinga kiri. Terdapat riwayat traumatik (diusap-usap dengan
tangan).
 Residifitas 12 bulan : Sering keluar cairan kental atau nanah berbau dari lubang
sebesar ujung pensil didepan telinga kiri
 Riwayat Penyakit Dahulu : ISPA (-), alergi (-), asma (-), penyakit yang sama (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga : ISPA (-), alergi (-), asma (-), penyakit yang sama (-).
 Riwayat Sosial Ekonomi : kesan ekonomi cukup

6
- Pemeriksaan Obyektif
Keadaan umum
Kesadaran
Pemeriksaan rutin umum kepala & leher : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga
Pemeriksaan rutin umum hidung
: tampak sakit sedang
: compos mentis
: Fistula (+) pada bagian preauricla sinistra
dengan osium sebesar 1x1 mm2, terdapat
tumor/swelling sebesar 3x3x2 cm3, permukaan
licin, tepi rata, punctum maximum (+), fluktuatif
(+), undulasi (+), hiperemis (+), nyeri tekan (+)
Kesan: abses (+)
: Dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Fistula preauricula sinistra dengan abses
2. Abses preauricula sinistra (non fistula)
3. Tumor preauricula sinistra

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Fistula preauricula sinistra dengan abses

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

IX. PROGNOSA
Dubia ad Bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. Operatif :
 Punksi, insisi, drainage abses cito, tampon.
1. Medikamentosa post operatif
 Antibiotik adekuat
 Anti inflamasi

7
  Simpatomimetik (analgetik)
XI. KOMPLIKASI
 Residifitas abses fistula preaurikula sinistra post operatif
 Peningkatan akumulasi abses : terjadi rupture spontan  jaringan parut yang tebal
 deformitas preauricula
 Sepsis