LAPORAN KASUS

POLIP NASI SINISTRA

Disusun oleh :
Muhamad ADI Apriliana 30101206672

Pembimbing klinik :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL & dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A.K
Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Bulung kulon 03/04 Jekulo - Kudus
Agama : Islam
No.CM : 756***
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : HIDUNG KIRI TERSUMBAT

Alloanamnesa dan Autoanamnesa dilakukan pada hari

Rabu, 29 Mei 2017 pukul 10.30 WIB
 RPS

Keluhan ini sejak 5thn Hidung tersumbat juga

dirasakan setiap hari dan disertai keluar ingus
semakin lama semakin Keluhan hidung tersumbat berwarna bening, kental,
memberat. Pasien merasa tidak hilang timbul, dan tidak berbau dan tidak
tidak nyaman karena tidak berpindah kanan-kiri disertai darah. Pasien
keluhannya menimbulkan dengan posisi. menyangkal hidungnya
suaranya bindeng/sengau, sering gatal, bersin- bersin
susah untuk membau dan Pasien menyangkal pilek dan keluar ingus encer
susah bernafas sehingga turun ketenggorokan terutama di pagi hari, saat
harus bernafas melalui bau menyengat atau
mulut. terkena debu.
Pasien tidak Os mengatakan Kebiasaan
demam, tidak bahwa tidak ada mengorek telinga,
mimisan, tidak ada keluhan pada trauma pada
riwayat masuknya telinga (nyeri telinga, dan
benda asing telinga, telinga masuknya benda ke
didalam hidung. gatal, dan keluar dalam liang telinga
cairan). disangkal
Kebiasaan ngorok,
sesak nafas, asma Selain itu
dan suara serak menyangkal adanya
juga disangkal telinga terasa
penuh, gembrebeg,
berdenging dan
nyeri di sekitar
telinga
 Riwayat Riwayat Pasien tidak
penyakit yang penyakit yang bekerja
sama disangkal sama Biaya
Riwayat alergi disangkal pengobatan
RPD

RPSSOSEK
RPK
diakui
Riwayat alergi ditanggung
Riwayat asma disangkal anak
disangkal
Riwayat asma menggunakan
Riwayat HT + BPJS
DM - disangkal
Kesan
ekonomi
cukup
 PEMERIKSAAN OBJEKTIF

STATUS PRESENS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,5C
 Kepala dan Leher :
Kepala : Mesocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Hidung
Bentuk Normal
Sekret - serous
Konka media

Merah muda
Pembesaran (-)
Tidak dapat dinilai karena
tertutup masa polip HIDUNG
Konka inferior Merah muda Tidak dapat dinilai karena
Pembesaran (-) tertutup masa polip

Meatus media Merah muda Tidak dapat dinilai karena

Sekret (-) tertutup masa polip
Meatus inferior Merah muda Tidak dapat dinilai karena
Sekret (-) tertutup masa polip

Septum deviasi (-)

Massa (-) (+) berbentuk bulat
memenuhi cavum nasi,
warna putih keabu-abuan,
konsistensi lunak,
permukaan licin, bisa
digerakkan, tidak mudah
berdarah, dan tidak ada
nyeri
Pemeriksaan Sinus Paranasal
no Pemeriksaan telinga Dekstra Sinistra
1. Pre auricular Nyeri tekan tragus Nyeri tekan tragus (-),
(-), fistel (-), abses (-) fistel (-), abses (-)

2 auricula Bentuk normal, Bentuk normal, warna

warna sama dengan
kulit sekitar (nyeri
sama dengan kulit
sekitar (nyeri tarik (-), T
tarik (-), oedem (-) oedem (-)
E
3 Retroauricular Nyeri tekan (-), abses Nyeri tekan (-), abses (-)
(-) fistel (-) fistel (-) L
4 CAE Discharge (-) Discharge (-) serumen
I
serumen (-)
hiperemis(-)
(-) hiperemis(-)
granulasi(-)corpus
N
granulasi(-)corpus
alienum (-)
alienum (-)
G
5 mastoid Nyeri ketuk (-)
oedem (-)
Nyeri ketuk (-) oedem (-) A
Membran timpani Intak, perorasi (-) Intak, perorasi (-)

Cone of light + arah jam 5 + arah jam 7

warna Putih ke abu Putih ke abu
abuan seperti abuan seperti
mutiara mutiara

Bentuk Cekung, retraksi Cekung, retraksi

(-),buldging (-) (-),buldging (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus

Telinga:
Tidak dilakukan pemeriksaan
karena tidak ada indikasi
 TENGGOROK
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa Buccal : merah muda
Gingiva : merah muda
Gigi-geligi : karies (+), gangren (-)
Palatum Durum & Palatum Molle : merah muda
Lidah 2/3 anterior : simetri, merah muda
 Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Kripta Melebar (-) Melebar (-)

Detritus (-) (-)

Warna Merah muda Merah muda

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring
Arkus faring : simetris, hiperemis (-)
Palatum : merah muda
Mukosa : merah muda
Dinding posterior faring : hiperemis (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

Nasofaring
Discharge :
Mukosa :
Adenoid : Tidak dilakukan pemeriksaan
Massa :
 Laringofaring
Mukosa :
Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan

Laring
Epiglotis :
Plica vocalis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Massa :
 PX.PENUNJANG
Foto polos sinus paranasal posisi waters
CT-Scan sinus paranasal
Pemeriksaan Patologi Anatomi
 RESUME
Pemeriksaan Rhinolalia (+) Cefalgia (-)
Subyektif Breath through Foetor ex nasi (-)
Keluhan Utama: mouth (+) Canina pain (-)
Obstruksi cavum Trias Rinitis alergi (-) Epistaksis (-)
nasi sinistra (sneezing,
rhinorrhea, dan Febris (-)
Riwayat Penyakit
Sekarang: obstruksi nasal Odinofagia (-)
intermitten) Otalgia (-)
Obstruksi cavum
nasi sinistra Rhinorrhea dengan Otorhea (-)
progresif (+) 5 sekret serous nasi
sinistra (+) Tinitus (-)
tahun setiap hari
dan tidak hilang Post Nasal Drip (-) Kemasukan benda
timbul asing (-)
Anosmia sinistra (+)
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat alergi (-)
HT (+) DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
(-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
(-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Kesan ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Kepala- dalam batas normal
Leher

Telinga dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum hidung:

Sekret serous (+) sinistra

Hidung Massa berbentuk bulat memenuhi cavum nasi sinistra,

warna putih keabu-abuan, konsistensi lunak, permukaan
licin, bisa digerakkan, tidak mudah berdarah, dan tidak ada
nyeri
 Tes proyeksi nyeri SPN: nyeri tekan dan
Tes proyeksi nyeri ketuk pada infraorbita sinistra
Diafanoskopi : kesuraman di canina
nyeri SPN kanan dan kiri

Tentang dalam batas normal

tenggorokan
 DIAGNOSIS BANDING
Polip nasi sinistra
Rinitis hipertrofi
Papiloma inverted
 DIAGNOSIS SEMENTARA PENATALAKSANAAN
Polip nasi sinistra 1. kortikosteroid
2. Polipektomi

3. Sinusitis maxilaris CWL

DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA