LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM PERFORASI

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Nadia Dwi Pangestika
30101407258

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu

syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

periode 14 Januari – 07 Februari 2019

Nama : Nadia Dwi Pangestika

NIM : 30101407258

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher

Periode Kepaniteraan Klinik : 14 Januari – 07 Februari 2019

Judul : Otitis Media Akut Stadium Perforasi Auricula

Dextra

Diajukan : 04 Februari 2019

Pembimbing : dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : 07 Februari 2019

Mengetahui,

Pembimbing

Pembimbing Pembimbing

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. P
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
Umur : 58 tahun
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. P
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru SMP
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Menduran 01/06, Brati, Grobogan
Agama : Islam
No RM : 798xxx

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis

Dilakukan pada hari Kamis tanggal 31 Januari 2019, pukul 10.00 WIB di
poliklinik THT RSUD KUDUS.

Keluhan Utama
Keluar cairan dari telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT-KL RSUD Kudus dengan keluhan
keluar cairan dari telinga kanan sejak 5 hari yang lalu. Cairan keluar
mengalir dengan jumlah sedikit. Cairan berwarna kuning kental seperti
nanah disertai dengan bau tidak sedap. Cairan keluar tiba-tiba didahului
dengan nyeri hebat pada telinga tersebut. Keluhan ini dirasakan terus
menerus dan tidak berkurang. Keluhan ini dirasakan sampai mengganggu
aktivitas sehari-hari pasien.
6 hari yang lalu pasien merasakan sakit pada telinga tersebut disertai
badan demam. Awalnya nyeri dirasakan ringan namun kemudian semakin
 bertambah hebat dan keesokan harinya tiba-tiba nyeri terasa berkurang.
Sekitar 7 hari yang lalu pasien merasakan telinga gembrebek, terasa penuh
serta pendengaran sedikit menurun pada telinga kanan.
Pasien mengaku menderita hidung tersumbat, bersin-bersin, disertai
keluar cairan kental dari hidung sekitar 10 hari yang lalu dan belum
berobat kemanapun terkait keluhan hidung tersumbat tersebut.
Keluhan lainnya seperti telinga berdenging, gatal, gangguan
pendengaran, badan hangat diakui. Pasien mengaku sebelumnya tidak
pernah merasakan seperti ini. Riwayat kemasukan benda asing kedalam
liang telinganya dan trauma kepala disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Kebiasaan mengorek telinga disangkal
- Kebiasaan merokok dan alkohol disangkal
- Pasien adalah guru SMP
 - Biaya pengobatan umum
- Kesan sosial ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presents
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Status gizi : Cukup
Vital sign
Nadi : 88 x/ menit
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36,9 °C
Mata : Refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-
, sklera ikterik -/-
Kepala Dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Simetris, tidak ada pembesaran KGB
Leher posterior : Simetris, tidak ada pembesaran KGB

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
 Oedem (-) Oedem (-)
Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Oedem (-) Oedem (-)
CAE Discharge (+) purulen Discharge (-)
Serumen (+) konsistensiSerumen (-)
lunak
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Massa (-) Massa (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra Sinistra
Perforasi (+) (-) MT Intak
Letak di sentral
Luas: subtotal
Jumlah: 1
Tepi perforasi:
hiperemis,tidak rata, tidak
menebal

Cone of light (-) (+) arah jam 7

Warna Hiperemis Putih keabu-abuan
mengkilat seperti mutiara
Bentuk Cekung , Bulging (-), Datar , Bulging (-), Retraksi
Retraksi (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:

1 Tes Valsava
 Kesan: ada gangguan fungsi pada tuba eustachii AD
2 Tes Garpu tala:
Weber : Lateralisasi ke telinga kanan
Rinne :
AD: BC > AC (Rinne -)
AS: AC > BC (Rinne +)
Schwabach :
AD memanjang (+)
AS memanjang (-)
Kesan: CHL AD
2. Hidung dan Sinus Paranasal
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Hidung Kanan Kiri

Bagian Hidung Luar
Bentuk Normal, Deformitas Normal, Deformitas (-)
(-)
Warna kulit Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
Rhinoskopi Anterior

Konka Media Hiperemis (-), Edem Hiperemis (-), Edem (-),

(-), Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Konka Inferior Hiperemis (+), Edem Hiperemis (-), Edem (-),
(-), Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus Media Sekret (-), Massa Sekret (-), Massa AbN (-)
AbN (-)
Meatus Inferior Sekret (+), Massa Sekret (-), Massa AbN (-)
AbN (-)
Massa (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)

Septum Deviasi (-) (-)

Palatal (-) (-)

Phenomen

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Sinus Dextra Sinistra
 Paranasal

Infraorbita Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Regio Frontal Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Cantus Medial Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal Merah muda
Ginggiva Merah Muda

Gigi geligi
Uvula
Arcus faring
Dinding post.faring
Palatum durum dan molle
Lidah 2/3 anterior
Post nasal drip
Missing teeth 3.5 4.4 karies (-), gigi berlubang (-)
Simetris, oedema (-), hiperemis (-)
Simetris, hiperemis (-)
Hiperemis (-), granulasi (-)
Merah muda/ hiperemis (-), edema (-)
Stomatitis (-), ulkus (-), beslag (-)
(-)

Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Fiksatif (-) (-)
Peritonsil Oedem (-), hiperemis (-) Oedem (-), hiperemis (-)
Pilar anterior Simetris, Hiperemis (-) Simetris, Hiperemis(-)
 Orofaring
Arkus faring Simetris
Palatum Hiperemis (-), edema (-)
Mukosa Hiperemis (-)
Dinding posterior orofaring Hiperemis (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Audiometri
X Foto Mastoid
Kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga

V. RESUME
1. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan utama: Keluar cairan dari telinga kanan
b. Riwayat penyakit sekarang
Otore AD 5 hari yang lalu kuning kental jumlah sedikit berbau tidak
sedap disertai nyeri, gatal, telinga berdenging disertai pendengaran
menurun.
Pre Otore: 6 hari yang lalu nyeri telinga hebat, disertai rasa panas dan
tubuh demam. 7 hari yang lalu telinga gembrebeg, terasa penuh,
pendengaran sedikit menurun. 10 hari yang lalu hidung tersumbat,
pilek ingus kental.

c. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat DM, hipertensi, trauma kepala, demam (-)
d. Riwayat penyakit keluarga: keluhan serupa (-)
e. Riwayat sosial ekonomi: merokok dan alkohol (-), kesan ekonomi
cukup
2. Pemeriksaan Objektif
a. Kepala dan leher : dalam batas normal
b. Telinga :
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
CAE Discharge (+) purulen Discharge (-)
Serumen (+) konsistensiSerumen (-)
lunak
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Massa (-) Massa (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra Sinistra
Perforasi (+) (-) MT Intak
Letak di sentral
Luas subtotal
Jumlah satu
Tepi perforasi hiperemis,
tidak rata, tidak menebal

Cone of light (-) (+) arah jam 7

Warna Hiperemis Putih keabu-abuan
mengkilat seperti mutiara
Bentuk Cekung , Bulging (-), Datar , Bulging (-), Retraksi
Retraksi (-) (-)

c. Hidung dan sinus paranasal : Hidung kanan hiperemis pada

konka inferior dan terdapat sekret (+)
d. Tenggorok : dalam batas normal
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Otitis Media Akut Stadium Perforasi AD
- Otitis Media Supuratif Kronik AD
- Otitis Eksterna Maligna AD

VII. DIAGNOSIS
Otitis Media Akut Stadium Perforasi Auricula Dextra

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

IX. PENATALAKSANAAN
1. Ear Toillete AS

2. Medikamentosa:

a. Antibiotik adekuat : Ofloxacin ear drops 2x II

b. Anti-inflamasi: Metil Prednisolon tab 2 x 4mg

c. Analgetik, antipiretik : Paracetamol tab 2 x 500 mg

d. Dekongestan: Pseudoefedrin HCl tab 2 x 30 mg

e. Suportif :

1. Menjaga kebersihan telinga

2. Hindari air masuk ke telinga saat mandi
3. Tidak mengorek telinga
4. Tidak boleh berenang
5. Istirahat yang cukup
6. Asupan gizi cukup
7. Minum obat secara teratur
II. KOMPLIKASI

OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang
keluar terus menerus atau hilang timbul.

Sebelum ada antibiotik, OMA dapat menimbulkan komplikasi yaitu abses

sub-periosteal sampai komplikasi yang berat (meningitis dan abses otak)
Setelah ada antibiotika, semua jenis komplikasi didapatkan sebagai
komplikasi dari OMSK
a. Komplikasi di telinga tengah:
1. Perforasi membran timpani persisten
2. Erosi tulang pendengaran
3. Paralisis nervus fasialis
b. Komplikasi di telinga dalam
1. Fistula labirin
2. Labirinitis supuratif
3. Tuli saraf (sensorineural)
c. Komplikasi ekstradural
1. Abses ekstradural
2. Trombosis sinus lateralis
3. Petroositis
d. Komplikasi ke susunan saraf pusat
1. Meningitis
2. Abses Otak