LAPORAN KASUS

“RINITIS ALERGI”

Disusun oleh :
Sakinah Baharun - 30101407318

Pembimbing Klinik:
dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FK UNISSULA SEMARANG
2018
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. B
• Umur : 41 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Bulung Kulon
03/08, Jekulo,
Kudus
• Pekerjaan : Pekerja
Pabrik Rokok
• Agama : Islam
• No.CM : 315XXX
Autoanamnesis
Jum’at, 25-01-2019
10.00 WIB

Poliklinik THT RSUD dr

Loekmono Hadi Kudus

Keluhan Utama Bersin terus menerus disertai hidung

tersumbat
Bersin terus menerus + Keluar sekret encer dari
hidung tersumbat hidung

Bersin > 10 kali setiap

Hidung terasa gatal serangan

> 4 hari dalam seminggu Dalam 3 tahun terakhir,

gejala disertai sesak
Terpapar debu rumah, gabah padi napas dan mengi
dan saat di pagi hari
Sudah sering berobat ke
Sangat mengganggu aktivitas
dokter.
sehari-hari
Gejala kambuh bila obat habis
 Keluhan disangkal oleh pasien :
Demam Nyeri di wajah
Pusing dan dahi
Gangguan penghidu
Nyeri telinga
Cairan keluar Sekret Kuning
dari telinga kental
Telinga tersumbat Nyeri Perdarahan dari
Batuk tenggorok hidung

Hidung tersumbat
bergantian
• Riwayat sakit serupa : sejak umur 20 tahun
• Riwayat Asma : dulu tidak pernah, baru dirasa
selama 3 tahun
• Riwayat alergi : +, obat ometilson (metilprednisolon)
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat Maag : disangkal
• Riwayat Penyakit Telinga : disanggal
• Riwayat Penyakit Tenggorok : disangkal
• Riwayat Operasi : disangkal
• Riwayat penyakit serupa : anak pertama
mengalami hal serupa
• Riwayat ISPA : disangkal
• Riwayat Hipertensi : diakui
• Riwayat Diabetes Mellitus : diakui
• Riwayat Asma : diakui
Pasien adalah seorang buruh pekerja di pabrik rokok
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
Kesan ekonomi cukup
Pemeriksaan Obyektif  PF

Keadaan Vital Sign

Umum

Baik 110/80 mmHg

83x/menit
Compos
mentis 20 x/menit

Cukup
36,7 0C
Pemeriksaan Obyektif  PF

•Kepala  Normocephal

•Wajah  Simetris, allergic shiners (+),

allergic crease (+)

•Leher anterior  Pembesaran KGB (-)

•Leher posterior  Pembesaran KGB (-)

 Telinga : Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Fistel (-), Nyeri tekan tragus (-) , Fistel (-),
Abses (-) Abses (-)

2. Auricula Bentuk normal Bentuk normal

Warna sama dengan kulit sekitar Warna sama dengan kulit
Nyeri tarik (-) sekitar
Oedem (-) Nyeri tarik (-)
Benjolan (-) Oedem (-)
Benjolan (-)

3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), Abses (-) Nyeri tekan (-), Abses (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
 Dextra Sinistra
4. Mastoid Nyeri Tekan (-),
Edem (-)
Hiperemis (-)

5. CAE Discharge (-),

Serumen (-)
Hiperemis (-),
Granulasi (-)
Oedem (-), Corpus
Alienum (-)
 Membran Timpani

Perforasi (-), MT intak (-), MT intak

Cone of (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

light
Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara

Bentuk Datar, Retraksi (-), Datar, Retraksi (-),

Bulging (-) Bulging (-)
 Hidung : Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra
Bagian Hidung Luar
Normal Normal
Bentuk
Deformitas (-) Deformitas (-)
Rhinoskopi Anterior
Sekret Serous (+), Serous (+),
banyak, banyak,
tidak berbau tidak berbau
Mukosa Edema (+) Edema (+)
Livide (+) Livide (+)
 • Hidung : Pemeriksaan Rutin Umum
Hidung

Septum (-)
deviasi

Massa (-) (-)

Palatal (-) (-)

Phenomen
 Dextra Sinistra
Rhinoskopi Anterior
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konka Media Edem (-) Edem (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konka
Edem (-) Edem (-)
Inferior
Hipertrofi (+) Hipertrofi (+)
Sekret (+) Sekret (+)
Meatus Nasi
Massa Abnormal (-) Massa Abnormal (-)
Media
Pus (-) Pus (-)

Sekret (+) Sekret (+)

Meatus Nasi
Massa Abnormal (-) Massa Abnormal (-)
Inferior
Pus (-) Pus (-)
Status Lokalis
Hidung : Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus
Paranasal
Dextra Sinistra
Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Infraorbita
Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Supraorbita
Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)
Regio Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Frontal Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)
Cantus Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Medial Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)
Mukosa Buccal Merah Muda
Ginggiva Merah Muda
Caries Dentis (-),
Gigi Geligi
Gangren (-)
Palatum Durum dan
Merah Muda
Mole
Merah Muda
Lidah 2/3 Posterior Ulkus (-)
Stomatitis (-)
 Status Lokalis
Tenggorok : Pemeriksaan Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1
Kripta Melebar(-) Melebar(-)
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Merah muda Merah muda(-)
Fixative (-) (-)
Pilar
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Anterior
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Peritonsil
Bulging (-) Bulging (-)
 Status Lokalis
Tenggorok : Pemeriksaan Dinding Posterior

Arkus Faring / Simetris

Pilar Posterior Hiperemis (-)
Palatum Merah Muda
Merah Muda
Mukosa
Granular (-)
Hiperemis (-)
Dinding Posterior Rata
Faring Granular (-)
Post Nasal Drip (-)
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hitung eosinofil
Pemeriksaan Ig E total
Pemeriksaan Ig E spesifik
Perempuan berusia 41 tahun datang dengan keluhan :

– Bersin terus-menerus (+), Hidung tersumbat hilang timbul (+), Rhinorhe (+), sekret serous
(+), bersin berulang (+), gatal (+), sesak napas (+), wheezing (+), demam (-), hyposmia (-),
sekret nasal purulen (-), epistaksis (-), otalgia (-), nyeri tekan sinus paranasal (-), batuk (-),
odinofagia (-).

– Keluhan dirasakan hilang timbul dan lebih dari 4 hari dalam seminggu setiap kali kambuh.
Keluhan sudah dirasa sejak pasien berumur 20 tahun. Keluhan muncul saat pasien terpapar
debu rumah, gabah padi dan saat di pagi hari. Keluhan dirasakan mengganggu pekerjaan
serta aktivitas sehari-hari, namun disarakan lebih baik setelah minum obat dan mengeluarkan
ingus.
Penyakit serupa (+), Alergi (+), Asma (+), ISPA (-), HT (-), DM, penyakit telinga (-), penyakit
tenggorok (-), riwayat operasi (-).

Penyakit serupa (+), Alergi (-), Asma (+), ISPA (-), HT (+), DM (+).

Cukup
 Resume
Pemeriksaan Subyektif dan Objektif

Pemeriksaan Objektif
•Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : pembesaran KGB (-)
•Pemeriksaan rutin umum teinga :
CAE : dbn
MT : dbn
-Pemeriksaan umum hidung :
-Bentuk normal, mukosa livid (+), mukosa edem (+), konka inferior hipertrofi (+), dan sekre
t serous (+)
Pemeriksaan Objektif

• Pemeriksaan rutin sinus paranasal

• Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

• Pemeriksaan rutin umum tenggorok:

• Tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, permukaan rata, warna dbn, detritus -/-, pilar ant
erior dbn, abses peritonsil (-)

• Gigi geligi : dbn

• Dinding posterior faring : post nasal drip

Diagnosis
Diagnosis Banding, Diagnosis Sementara, Diagnosis Pasti

1. Diagnosis Banding

Rinitis
01 Rinitis Alergi 02 Vasomotor 03 Rhinitis Akut

2. Diagnosis 3. Diagnosis
Sementara Pasti

Belum Dapat
Rinitis Alergi Ditentukan
Prognosis

Quo Ad Vitam
Dubia ad Bonam

Quo Ad Sanationam
Dubia ad Bonam
Quo Ad Fungsionam
Dubia ad Bonam
Penatalaksanaan
Medikamentosa, Suportif

01 Suportif
• Menghindari penyebab alergen
• Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter.
• Menggunakan masker saat beraktivitas di luar rumah.
• Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup,
olahraga serta istirahat yang cukup.

02 Medikamentosa

• Antihistamin : antagonis
histamine H-1 golongan 2
• Kortikosteroid topical
• Hipertrofi konka
• Polip hidung
• Otitis media efusi
• Rhinosinusitis
Thank you