FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN POST ORIF FRAKUR TIBIA 1/3 DISTAL DI RUANG
MAWAR 2
RUMAH SAKIT UMUM dr. SOESELO SLAWI

A. PENGKAJIAN
1. INDENTITAS
(identitaspasien,tanggalmasuk,diagnosemedis,dll)

a. Nama : Tn. M
b. Tempat tanggal lahir : Tegal (09-10-1981)
c. Pendidikan terakhir : SLTP
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Alamat : Ds. Balapulang kulon rt 07/rw 03
g. Org terdekat yg mudah dihubungi : Ny. S
h. Hubungan dengan pasien : Istri
i. Tanggal masuk rumah sakit : 01-02-2023
j. Dx. Medis : Post ORIF Fraktur tibia 1/3 distal sinistra
k. No. RM : 726030

2. RIWAYATKESEHATAN
 (Riwayatkesehatansekarang,polafungsional,pemeriksaanfisik,dll)
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan jatuh terpeleset dari atap rumah ketika sedang membetulkan genteng satu har

b. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : Pasien tidak mengalami gangguan sensasi pengli
b. Pola aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bergerak dan melakukan aktivitas sehari-hari.
Selama sakit : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak karena nyeri pada luka post operasi di kak
c. Pola Nutrisi dan metabolik :
Sebelum sakit : Pasien makan 2-3 kali sehari dengan komposisi makanan seperti nasi, lauk, dan m
Selama sakit : Pasien makan 2-3 kali sehari, pasien mengatakan menghabiskan 1 porsi makanan
d. Pola Eliminasi :
Sebelum sakit : Pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari pada malam hari, kadang-kad
Selama sakit : Pasien setelah operasi belum BAB, namun untuk BAK pasien terpasang kateter, p
e. Pola Istirahat dan tidur:
Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam sehari, pasien tidur siang 2 jam.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidurnya merasa tidak nyenyak. Pasien tidur 3-4 jam dalam seh
f. Pola persepsi/kognitif : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien baik dan
g. Pola peran dan hubungan : Pasien mengatakan mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan
h. Pola toleransi dan koping terhadap stress : Pasien mengatakan jika pasien memiliki masalah
orang yang paling dekat dengan pasien.
i. Persepsi diri / konsep diri :
- Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagia
- Identitas diri : Status pasien dalam rumah sebagai suami dan seorang ayah dari anak-anak
- Peran : Pasien sebagai kepala keluarga dan menjadi tulang punggung keluarga dalam men
- Ideal diri : Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya sehingga pasien dapat kembali m
- Harga diri : Pasien mengatakan semangat dalam menjalani proses pengobatan.
j. Pola seksual dan produksi : Pasien mempunyai 1 anak perempuan dan 1 anak laki-laki yang m
k. Pola nilai dan keyakinan :
Sebelum sakit : Pasien beragama islam, dan pasien taat menjalankan ibadahnya.
Selama sakit : Pasien tetap masih menjalankan ibadahnya , pasien yakin jika penyakit yang did
penyakitnya dapat sembuh.
c. Pemeriksaan Fisik
a. Survey umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
 3. PEMERIKSAANPENUNJANG
(HasilLab,Ro,CTScan,dll)
1. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

GDS 117 mg/dL 70-140
Hemoglobin 15,4 g/dl 12-16
Lekosit 17,2 10 ˆ³/ul 4.50-11.00

Trombosit 301.000 /mm³ 150.000-500.000

Hematokrit 43 ˆ 36.0- 46.0

Eritrosit 5,0 Juta/mm³ 4.10-5.10

1. Pemeriksaan diagnostik :
Rontgen thorax : Pulmo tak tampak kelainan, cor ukuran dalam batas normal.
Rontgen cruris sinistra : Fraktur pada 1/3 distal os tibia kiri.

4. TERAPI
(infus,medikasi,tindakanpembedahan,terapilain)

Terapi

Jenis terapi Dosis Rute pemberian Manfaat farm

1. Ceftriaxone 2x 1gr IV Antibiotik

2. Tramadol 3x1 amp IV drip Untuk mengurangi

3. Ketorolac 3x30 mg IV Untuk mengurangi

B. ANALISADATA

No. Hari/Tanggal/Jam Data Problem

1. Kamis, 02 Februari 2023 DS: Nyeri akut
O: Nyeri setelah
15.00 operasi ORIF tibia
sinistra
P: Nyeri dirasakan
ketika mencoba
menggerakkan kaki
Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki
kiri
S: Skala 4
T: Relaksasi nafas
dalam dan
mempertahankan
posisi kaki kiri
U: Pasien merasakan
nyeri sama seperti
sebelum operasi
V: Pasien berharap
rasa nyeri dapat
berkurang dan hilang

DO:
- Pasien tampak
meringis
kesakitan
- TD: 123/73
mmHg
2. 16.00 - Suhu: 36,5 c Gangguan pola ti
- Nadi: 93 x/menit
- RR20 x/menit

DS:
- Pasien
mengatakan sulit
tidur
- Pasien
mengatakan
sering terbangun
saat tidur
DO:
- Pasien tampak
3. 17.00 Resiko infeksi
lesu
- Pasien tampak
kurang
bersemangat

DS:
Pasien mengatakan
nyeri pada luka post
operasi di kaki kiri
DO:
- Pasien tampak
lemah
- Terdapat luka
operasi pada
ekstremitas
bawah kiri
dengan panjang
5 cm ditutup
kassa dan verban
- Terpasang
sebuah drain
yang berisi
cairan kurang
lebih 20 cc cairan
berwarna merah
C. DIAGNOSAKEPERAWATAN(SesuaiPrioritas)

1. Nyeri akut b/d Agen cidera fisik (prosedur operasi)

2. Gangguan pola tidur b/d kurangnya kontrol tidur
3. Resiko infeksi b/d efek prosedur invasif

D. NURSINGCAREPLAN(INTERVENSI)
No.
Tujuan Intervensi
DiagnosaKeperawatan UmumdanKriteriaHasil
 1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji nyeri secara kompr
keperawatan selama 1x4 jam meliputi OPQRSTUV
diharapkan nyeri berkurang dengan 2. Monitor TTV
kriteria hasil: 3. Mengkaji faktor yang
- Mampu mengontrol nyeri memperingan/memperberat
- Melaporkan skala nyeri berkurang 4. Berikan teknik non farmakolo
- Pasien dapat istirahat dan tidur mengurangi rasa nyeri
- TTV dalam batas normal 5. Kolaborasi dalam pemberian

2. Gangguan pola tidur

Setelah dilakukan tindakan 1x4 jam
diharapkan pola tidur pasien efektif
dengan kriteria hasil:
- Jumlah jam tidur pasien dalam
batas normal 6-8 jam sehari
- Perasaan segar setelah bangun
tidur
- Pasien mengetahui pentingnya
waktu tidur yang cukup
3. Resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x4 jam
diharapkan tingkat infeksi menurun
dengan kriteria hasil:
- Nyeri menurun
- Demam menurun
- Kemerahan
1. Mengkaji faktor pengganggu
2. Monitor kuantitas dan kualita
3. Anjurkan pasien untuk menep
tidur
4. Jelaskan pentingnya waktu tid
5. Modifikasi lingkungan yang n
1. Monitor tanda dan gejala loka
2. Cuci tangan sebelum dan sesu
dengan pasien dan lingkungan p
3. Ajarkan cara mencuci tangan
4. Anjurkan untuk meningkatka
nutrisi dan cairan
5. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik

E. IMPLEMENTASI
No.
DiagnosaKeperawatan Hari/Tanggal R
Jam Implementasi

Nyeri akut b/d agen cidera fisik Rabu, 16 Februari 16.00 1. Mengkaji nyeri secara DS:
2023 komprehensif meliputi O: Nye
OPQRSTUV sinistra
2. Monitor TTV P: Nye
3. Mengkaji faktor yang mengge
memperberat/memperingan Q: Nye
nyeri R: Nye
 4. Memberikan tekhnik non S: Skal
farmakologiuntuk mengurangi T: Rela
rasa nyeri mempe
Kolaborasi pemberian terapi U: Pasi
analgetik sebelum
V Pasie
berkura
DO:
- Pa
- TD
- Su
- Na
- RR
- Pa
rel
- Pe
me
Rabu, 16 Februari 16.30 1. Menanyakan kepada pasien
2023 penyebab sulit tidur DS:
Gangguan pola tidur b/d 2. Memodifikasi lingkungan - Pa
kurangnya kontrol tidur yang nyaman ka
- Pa
pu
04
DO:
- Pa
be
- Pa
Rabu, 16 Februari 16.45
2023 1. Memonitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
DS: Pa
Resiko infeksi b/d efek prosedur 2. Cuci tangan sebelum dan
luka po
invasif sesudah kontak dengan pasien
DO:
dan lingkungan pasien
- Pa
3. Ajarkan cara mencuci tangan
- Te
dengan benar
ek
4. Anjurkan untuk
pa
meningkatkan asupan nutrisi
ve
dan cairan
- Te
5. Kolaborasi dalam pemberian
be
obat
ca

F. EVALUASI
No. Hari/Tanggal CatatanPerkembangan
DiagnosaKeperawatan /Jam
Nyeri akut b/d agen cidera fisik
Gangguan pola tidur b/d
kurangnya kontrol tidur
Resiko infeksi b/d efek prosedur
invasif
Rabu, 16 Februari 2023 S:
O: Nyeri setelah operasi ORIF tibia sinistra
P: Nyeri dirasakan ketika mencoba mengge
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki kiri
S: Skala 2
T: Relaksasi nafas dalam dan mempertahan
U: Pasien mengatakan nyeri sama seperti s
V: Pasien berharap rasa nyeri daoat berkur
O:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- TD: 135/85
- Suhu: 36,2 c
- Nadi: 75 x/menit
- RR: 20 x/menit
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Rabu, 16 Februari 2023
S:
- Pasien mengatakan sudah lebih nyenyak ti
- Pasien mengatakan nyeri kakinya sudah be
O:
- Pasien terlihat lebih nyenyak tidurnyua
- Pasien tampak lebih segar dan rileks
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Rabu, 16 Februari 2023
S: Pasien mengatakan nyeri pada luka di ka
O:
- Terdapat luka post operasi pada ekstre
- Terpasang sebuah drain berisi cairan k
berwarna merah
- Luka di kaki kiri terlihat bersih
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi