l.

PENGKAJIAN

Biodata :

A. Identitas Klien

1. Nama Klien : Ny. “S” No.CM :

2. Usia : 52/04 MEI 1965 Tgl masuk RS: 26 Juni 2017

3. Jenis Kelamin : Perempuan Sumber informasi:..

4. Agama : Islam

5. Suku Bangsa : Indonesia

6. Status Pernikahan : Nikah

7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

8. No. RM : 23XXXX

9. Tanggal Masuk RS : 9 juli 2017

10. Tanggal Pengkajian : 11 juli 2017

11.Rencana Therapy :

B. Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. “M”

2.Usia : 55 Th

3. Pekerjaan : guru

4.Alamat : Sleman ,DIY

5.Hubungan dengan pasien: Suami

II.Riwayat Kesehatan Pasien

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang kanan

b. Riwayat kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sering buang air kencing terutama pada malam hari dan juga keluar darah dari
air kencing,akhirnya pasien takut kenapa-kenapa lalu pasien kerumah sakit dan masuk ke
IGD,Sampai IGD di periksa oleh dokter dan di suruh cek darah,setelah 2 jam kemudian hsil dari
laboratorium keluar dan dokter membacakan hasilnya ternyata pasien terkena penyakit gagal ginjal.

C.Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidakpunya riwayat hipertensi,Dm,dan jantung

D.Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyaipenyakit keturunan seperti :DM & Hipertensi.

III. Pola Kesehatan Klien Saat Ini

a. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan

pasien mengatakan sehat adalah ketika pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
dan melakukan kegiatan mandiri sebagai kepala keluarga dalam rumah tangga.sakit adalah ketika
pasien merasa tidak enak bdan dan nyeri saat beraktivitas.

b. Nutrisi dan Cairan

Nutrisi

sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 2x sehari porsi 3 sendok makan setiap mau melakukan
aktivitas makan& komposisi makan hanya nasi,sayur dan lauk.

selama sakit : pasien mengatakan hanya 2 sendok makan 3x sehari dengan menu rumah

sakit,makan habis 1 porsi.

Cairan

Sebelum sakit : pasien mengatakan sehari minum ±900 cc/hari

Selama sakit : pasien mengatakan sehari hanya minum ±500cc/hari

c. Pola Eliminasi

BAB

Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1-2 kali/hari.

Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali warna bau khas feses.

BAK

Sebelum sakit : BAK 5-6 Kali shari warna kuning,khas urine tidak ada hambatan dalam BAK.

Selama sakit : pasien mengatakan BAK 5 Kali sehari warna bau khas urine.

d. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan beristirahat tidur siang ±2 jam tidurmalam ±8 jam.

Selama sakit : Pasien mengatakan beristirahat atau tidur siang ±2 jam tidur malam hanya±4 jam
susah tidur karena merasakan nyeri pada payudara.

e. Pola pernafasan

Sebelum sakit : pasien mengatakan bernafas dengan baik tanpa menggunakan alat bantu apapun.

Selama sakit : pasien bernafas dengan baik tanpa menggunakan alat bantu apapun.

f. Pola aktivitas

Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak bebas dan dapat berinteraksi dengan anggota
keluarga.

Selama sakit : pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan kegiatan sehari harinya

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Klien

1. Tanda tanda stres :tidak ada
2. Ekspresi wajah :Kesakitan karena nyeri bicara :nyeri,vokalnya juga jelas.
3. Berat badan :45 kg
4. Tinggi badan :155 cm
b. Tanda tanda vital
1. Tekanan darah :110/80mmHg
2. Nadi :82/menit
3. Respirasi :20x/menit
 4. Suhu : 36·c

c. Head to Toe

Kepala Mesochepal,dan wajah bulat.

Muka
Mata Mata dapat melebar dan menyempit.
Hidung Tidak ada secret,tidak ada polip pada hidung pasien dan tidak
terpasang NGT
Mulut Mukosa bibir kering
Telinga Tidak ada serumen dan telinga terlihat bersih
Warna Kulit Warna kulit sawo matang

d. Ekstermitas:
Ekstermitas atas :tangan terpasang infus RL 20 tpm dan tidak ada oedema
Ekstermitas bawah :pasien mengatakan sudah dapat mengerakkan bagian tubuh bawahnya
secara mandiri

e.Genetalia:pasien terpasang DC dan drain

f.Motivasi menerima infus:siap

g.kekuatan otot.

1 1 Keterangan:

3 3 1.mandiri
2.Dibantu dengan alat
3.Dibantu orang lain
4.Dibantu orang lain dengan alat

V. Program terapi
a.Infus Rl 20 tpm

b.cefotaxim 2x1 gr,melalui intra vena ,indikasinya untuk obat antibiotk.

c.Natrium diklofenat 2x1gr,melalui oral,indikasinya untuk anti nyeri

d.cefoperazone 2x1 gr,melalui intravena ,indikasinya untuk obat antibiotik.

e.Lasix 1x1 gr,melalui oral,indikasinya untuk obat hipertensi

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 9 juli 2017

Nama pemeriksaan hasil Satuan Nilai rujukan
ELEKTROLIT 140.00 Mmol/L 135,37-145,0
Natrium 2,88 mmol/L 3,48-5,5
Kalium 97,35 mmol/L 96,0-10
clorida mmol/L 94,0-106,0
Hematologi -
Darah lengkap -
Hemoglobin 10,0 g/dl 11,0-15,0
Leukosit 6,900 mm3 4,600-10,000
Hematokrit 33,9 jt/mm3 3,7-5,4
Eritrosit 3,6 % 36-57
Trombosit 369.000 150,000-400,000
mm3
MCV 94 82,0-95,0
fl
MCH 27,6 27,0-33,0
pg
MCHC 29,4 32,0-36,0
g/dl
IMUNO-SERELOGI Non reaktif
HBs ag kuatitatif
KIMIA DARAH
Protein 8,16
Albumin 3,66
Globulin 4,50
SGOT 30
SGPT 39
Ureum 35
Creatinin 0,95
Gula darah sewaktu 177
URINE LENGKAP
Makroskopis urine
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
bau khas
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 6 juli 2017

Jam 09:21

Foto thorax PA

-Jantung tidak membesar

-Aorta& Kedua halus baik.

-Gerakan bronkvaskuler ramas

-tidak tampainfiltrasi

-kdua sinus kostofrenkus & diafragma baik.

-tulang tulang corta baik dengan skoliosis ringan thorakal ke kiri

KESAN:Tidak tampak proses infeksi aktif pada paru-paru jantung tampak normal skoliosis ringan
thorakal ke kiri.
IV.Data fokus

Data subyektif Data obyektif

1.-Pasien mengatakan nyeri pada bagian -pasien terpasang infus

kanan bawah payudara
-pasen mengatakan seperti benjolan pada
daerah mammae
-pasien mengatakan di mammmae seperti ada
kebatuan
-pasien sedikit dikit sering mengalami nyeri
-TTV=TD=120/79 mmHg
N=80/Mnt
.
S=36 c
R=20/mnt.
Skala nyeri 4 nyeri sedang.
P:Nyeri saat di gerakkan
Q:Seperti di tusuk
R:Nyeri tidak menjalar ke anggota
tubuh lain
S:skala nyeri 4(nyeri sedang)
T:Aktivitasberkurang
Tanda atau gjala infeksi
Tumor:tidak ada pembengkakkan
pada luka
Dolor:pasien mengatakan nyeri
pada luka bekas operasi
Rubor:hanya ada kemerahan di
area mammae dan hal itu normal
karena habis operasi
Fungsiolesa:tidak tampak keusakn
jaringan pada lika bekas operasi

-.Pasien terlihat tidak percaya diri saat

pengkajian
 V.Diagnosa keperawatan(pre.operasi)

1.nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (post operasi)

2.gangguan citra tubuh b.d agen pda tubuh pada bentuk ca mammae karena proses
penyakitnya.
VI.Analisa data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM PARAF

1. Ds:Pasien mengataka Agen injuri Nyeri akut

nyeri pada mammae fisik
bagian kanan skala
nyeri 4
(nyeri sedang)
Do.pasien terpasang
infus Rl 20 tpm
TTV:
TD : 120/70mmHg
N :80/mnt
S :36.c
RR:20x/mnt
P:Nyeri saat di
gerakan & di sentuh
Q:seperti di sayat
R:nyeri tidak menjalar
ke anggota tubuh lain
S:Skala nyeri 4(nyeri
sedang)

2. Ds:Pasien merasakan Agen biofisik Gangguan citra

ekspresi wajah pada tubuh

mata kurang
bercahaya karena
efek dari penyakitnya.
Do:pasien terlihat
tidak percaya diri saat
pengkajian
 VII.Intervensi

dx.kep Rencana tindakan

1. Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

Setelah 1.Mampu mengontrol 1.Lakukan pengkajian

1.Untuk
dilakukan 2. Melaporkan bahwa nyeri skala
tindakan nyeri berkurang komprehensif mengetahui
keperawatan 3. Mampu mengenali ,beraktifitas
skala nyeri
selama 3x24 jam nyeri 2.Kontrol lingkungan
diharapkan nyeri 4. Mengatakan yang dapat pasien
dapat berkurang bahwa rasa nyaman mempengaruhi nyeri
2.Agar pasien
dengan kriteria setelah nyeri seperti suhu
hasil : berkurang ruangan,pencahayaan, tidak
1.Nyeri hilang 5. Nyeri berkurang dan kebisingan
merasakan
2.TTV normal setelah pasien 3. Kaji skala nyeri
TD : mendapatkan terapi 4. Berikan analgetik nyeri lagi
120/80mmHg dari dokter untuk mengurangi nyeri
3.Agar pasien
N :60x menit TD:120/80mmHg 5. Kolaborasi dengan
S :370C N : 60 x/menit dokter pemberian merasakan
S : 370C analgetik , monitor TTV
nyaman
R : 16 x/menit
4.Untuk
mengurangi
rasa nyaman

2. Setelah 1.Body image positif. 1.kaji scara verbal& non

dilakukan 2.mempertahankan verbal
tindakan interaksi sosial. 2.dorong paien 1.untuk
kep.selama 3x24 3.mendiskripsikan mengungkapkan
meningkatkan
jam diharapkan secara aktual perasaannya
gangguan citra peubahan fungsi 3.jelaskan tentang status
tubuh dapat tubuh. pengobatan
kesehatan
teratasi. perawatannya.
4.kolaborasi dengan pasien
dokter bedah.
2.untuk
meningkatkan
rasa percaya
diri klien.
3.untuk
mengetahui
perasaan klien
4.untuk
mengetahui hal
respon klien
terhadap
terhadap
 tubuhnya.
VIII. Implementasi

Hari/Tanggal, Dx Kep Implementasi Respon Paraf

Jam

r Rabu/26-7- 1 Mengukur skala DS : Pasien mengatakan

2017 nyeri pasien aj nyeri dibagian bawah
10.00 kanan mamae (nyeri
sedang)
DO :
P :nyeri saat digerakkan
Q : seperti ditusuk-
tuusuk
R : nyeri tidak menjalar
ke anggota tubuh lain
S : skala nyeri 4 (nyeri
sedang)
T : nyeri hilang timbul

12.30 1 Monitor TTV DO :TTV

M TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 360C
R : 20 x/menit

15.00 1 Memberikan DS : Pasien mengatakan

cairan infus RL sudah sedikit berkurang
dengan 20 tpm rasa sakit dengan
dibantu pemberian
cairan infus
DO : Pasien terlihat
tenang

Kamis/27-7- 2 p Pasien masuk DS :

2017 kamar ok M DO : Pasien terlihat
07.30 tegang

09.30 2 Pasien keluar dari DS : Pasien mengatakan

kamar ok dan masih lemas
tindakan < 1 jam DO : Pasien terlihat
P pucat,lemas

12.00 2 Pasien mual dan DS : Pasien mengatakan

muntah karena masih pusing
efek dari obat DO : Pasien terlihat lesu
 anastesi kM dan lemas
13.00 1 Memonitor TTV DS :
pasien DO : TD : 120/70 mmHg
TD : 120/70 N : 60 x/menit
N : 60 x/menit S : 37OC
S : 37OC R : 20 x/menit
R : 20 x/menit
R
STTT
14.00 2 Memberikan DS : Pasien
asupan makanan mengatakan
kepada pasien .........dengan asupan
100 0/o TT yang sudah diberikan ,
baik dari rumah sakit
DO : Pasien terlihat
sedikit lebih rileks dan
senang karena
penyakitnya sudah .......

10.00 2 Pemberian d
antibiotik ............. DS :
. DO : Cefoperazon 2
gram

Jum’at/28-7- 3 Mengukur skala

2017 nyeri pasien DS : Pasien mengatakan
06.00 skala nyeri berkurang
,nyeri sedang 2
DO : Pasien tampak
senang dengan
kondisinya .....................
.dipastikan sudah
membaik

09.00 3 Menentukan
tindakan TTV DS :
DO : TD : 120/70 mmHg
N : 60 x/menit
S : 37 0C
R : 16 x/menit

09.10 3 Mobilisasi dan

diet pasien k DS : Pasien mengatakan
senang karena adanya
gizi yang masuk
DO : Pasien sudah bisa
makan dan tidak perlu
bantuan dari orang
lain , gizi yang diberikan
pasien cukup
i I
GFFF

UUUUUUJJJJBHGHHGGFFFFFFGGFFFAFA

USSUSSFFFFFFFFFF

JJJHHHHHJJJJJG99U

11111g

izziJ