LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA KRONIK

Pembimbing:
dr. Djoko Prasetyo Adinugroho, Sp.THT-BKL

Disusun oleh:
Rania Hanna F,K. 21409021055
Hafidh Ali Hanan 21409021058

HA

N JUDUL

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL

PERIODE 3 OKTOBER – 29 OKTOBER 2022
UNIVERSITAS WAHID HASYIM
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Dari hasil anamnesa dengan pasien diketahui bahwa :

1. Nama : Tn. A

2. Usia : 60 tahun

3. Alamat : Semarang

4. Jenis kelamin : laki-laki

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pekerjaan : Tidak bekerja

8. Pendidikan : SMA

9. No. CM : 1XXXX

B. ANAMNESA PASIEN
Telah dilakukan anamnesis pada pasien pada hari jumat, 14 Okrober 2022 pada
pukul 11.00 WIB di Poliklinik THT-KL RSUD KRMT Wongsonegoro
Semarang.
 Keluhan Utama :
Telinga kanan keluar cairan berbau dan darah
 Keluhan tambahan :
Tidak ada
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien atas nama Tn. A mengeluhkan telinga kanan keluar cairan
berwarna kuning sejak 2 bulan yang lalu. Cairan berwarna kuning disertai
nanah, darah dan penurunan pendengaran.. Sebelumnya pasien sering
membersihkan telinga menggunakan cotton bud setiap hari, awalnya telinga
kanan terasa sangat gatal hingga kemudian keluar cairan berbau berwarna
kuning disertai nanah dan darah. Keluhan ini mengganggu aktivitas pasien
 sehari-hari. Pasien menyangkal telinganya tidak pernah kemasukan benda
asing maupun serangga. Pasien juga menyangkal bahwa telinganya tidak
pernah kemasukan banyak air. Pasien tidak pernah mengalami keluhan
seperti ini begitu juga dengan keluarga pasien. Pasien sudah pernah berobat
namun keluhan tidak membaik. Pasien tidak memiliki riwayat trauma dan
tidak ada alergi obat maupun makanan.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien menyatakan sebelum keluhan diatas muncul tidak ada keluhan
serupa yang pernah dirasakan oleh pasien.

 Riwayat asma dan TB disangkal

 Riwayat trauma kepala disangkal

 Riwayat alergi makanan dan obat disangkal

 Riwayat operasi disangkal

c) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit dan mempunyai keluhan
yang dialami pasien saat ini
d) Riwayat Pengobatan
Pasien pernah berobat ke puskesmas namun tidak membaik.
e) Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien tinggal bersama oleh istri. Biaya pengobatan di rumah
sakit pasien secara umum.
f) Riwayat Asupan Nutrisi
Pasien mengatakan bahwa asupan nutrisi pasien sudah tercukupi.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 15 (E 4 V 5 M 6)

Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 85x/menit
 Suhu : 36,5 0C
 Pernafasan : 20x/menit
Antopometri
 Berat badan : 73 kg
 Tinggi badan : 165 cm

a) Status Generalis Pasien

Normocephali, rambut beruban, distribusi tidak merata, dan
Kepala
tidak tampak ada kelainan
Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, sklera ikterik (-/-), injeksi
Mata sklera (-/-), konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya langsung
dan tidak langsung (+/+)
Pembesaran KGB (-), trakea terdapat di tengah, pembesaran
Leher
tiroid (-)
1) Inspeksi : bentuk dada, simetris pada posisi statis dinamis,
retraksi intercostal
2) Palpasi : nyeri tekan (-), focal fremitus kanan dan kiri
Pulmo simetris.
3) Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
1) Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Jantung 2) Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea
midclavicularis
3) Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal
 4) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),
gallop (-)
1) Inspeksi : perut tampak datar, striae (-), siaktriks (-),
massa (-), jejas (-)
Abdomen 2) Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak tampak membesar
3) Perkusi : timpani
4) Auskultasi : bising usus normal
Anus dan
tidak dilakukan pemeriksaan
Genetalia
Ekstremitas edema (-/-), akral hangat sianosis (-/-), CRT <2 detik

b) Status Lokalis Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
1. Bentuk Normotia Normotia
Inspeksi 2. Peradangan (-) (-)
(Preauricula, 3. Sikatriks (-) (-)
Auricula, 4.Abses
(-) (-)
Retroauricula) Retroaurikular
5.Fistel
(-) (-)
pro/retroaurikular
1. Nyeri tarik (+) (-)
Palpasi 2. Nyeri tekan tragus (+) (-)
3. Nyeri tekan
(-) (-)
mastoid
1. Lapang / sempit Lapang Lapang
2. Hiperemis (+) (-)
3. Sekret (+) (-)
4. Furunkel (-) (-)
Dinding Liang 5. Jaringan granulasi (-) (-)
Telinga (CAE) 6. Serumen (+) (-)
7. Benda asing (-) (-)
8. Massa tumor (-) (-)
 9. Eksostose (-) (-)
1. Bentuk Utuh Utuh
2. Perforasi (+) (-)
Membran 3. Refleks cahaya (-) (+)
Timpani 4. Warna Suram Mengkilap
5. Atrofi (-) (-)
6. Retraksi (+) (-)

c) Status lokalis Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
1. Bentuk hidung
Simetris normal Simetris normal
luar
2. Frog nose (-) (-)
Inspeksi 3. Depresi tulang
(-) (-)
hidung
4. Udara
(+) (+)
pernafasan
Nyeri tekan
Palpasi hidung & sinus (-) (-)
paranasal
1. Furunkel (-) (-)
2. Sekret (-) (-)
Vestibulum 3. Benda asing (-) (-)
Nasi 4. Laserasi (-) (-)
5. Massa tumor (-) (-)
6. Bekuan darah (-) (-)
Cavum nasi Lapang/ Sempit Lapang Lapang
1. Ukuran Eutrofi Eutrofi
Konka Inferior 2. Warna Merah muda Merah muda
3. Permukaan Licin Licin
4. Edema (-) (-)
 1. Ukuran Eutrofi Eutrofi
Konka Media 2. Warna Merah Muda Merah muda
3. Permukaan Licin Licin
4. Edema (-) (-)
1. Cukup lurus /
Lurus Lurus
deviasi
2. Permukaan Licin Licin
Septum Nasi 3. Warna Merah Muda Merah Muda
4. Spina (-) (-)
5. Krusta (-) (-)
6. Abses (-) (-)
7. Perforasi (-) (-)
Massa Massa (-) (-)

d) Status Lokalis Tenggorokan

Pemeriksaan Kelainan
1. Gigi geligi Normal
2. Warna mukosa Merah muda
3. Lidah Normal, Selaput (-)
4. Arcus faring anterior & Posterior Normal, edema (-)
5. Kripta tonsil Normal
6. Detritus pada tonsil (-)
7. Tonsil palatina (ukuran, warna) T0-T0, Merah muda
8. Dinding posterior faring Normal, Post nasal drip (-)
9. Warna mukosa dinding posterior Merah muda
faring
10. Gerakan palatum molle (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Endoskopi
E. RESUME
Berdasarkan anamnesis, pasien sudah pernah berobat namun tidak
membaik. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, ditemukan keadaan umum tampak sakit
sedang. Pada status lokalis pada telinga kanan, ditemukan adanya nyeri tarik,
nyeri tekan tragus, serta ditemukan adanya hiperemis, serumen, refleks cahaya
membran timpani telinga kanan negatif, warna tampak suram dan terdapat
retraksi membran timpani.
F. DIAGNOSIS
 Diagnosis Banding
1. Otitis media kronik tipe maligna
2. Otitis media akut stadium perforasi
 Diagnosis Kerja
Otitis media kronik auris dextra susp. tipe benigna
G. TATALAKSANA
 Medikamentosa
1. Cefixime 200 mg 2 x 1 tab
2. Metronidazole 500 mg 3 x 1 tab
3. Alerfed 2 x 1 tab
4. Otopain+H2O2 3% ear drop
 Nonmedikamentos dan edukasi
1. Dilakukan ear toilet untuk mengeluarkan cairan yang menumpuk di
bagian telinga tengah
2. Menjaga telinga bersih dan kering
3. Menutup telinga saat mandi
4. Rutin mengonsumsi obat
H. PROGNOSIS
a) Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
b) Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam
c) Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
I. LAMPIRAN