Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Fom Skrinng TB

    Diunggah oleh

    puskemas dayun
    4 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Fom Skrinng Tb

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Fom Skrinng TB

    Diunggah oleh

    puskemas dayun

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FormulirSkriningTB

    Nama :
    Umur :
    JenisKelamin :
    Pekerjaan :
    NIK :
    No HP :

    No. GejaladanTandaTB Ya Tidak


    1 Batukberdahakselama>2-3minggu
    2 Batukberdarah
    3 Demamhilangtimbul>1bulan
    4 Keringatmalamtanpaaktifitas
    5 Penurunanberatbadantanpapenyebabyangjelas
    6 Pembesarankelenjargetahbening(benjolandidaerahleher)
    denganukuran>2cm
    7 Sesaknafasdannyeridada
    8 Pernahminumobatparudalamwaktulamasebelumnya
    9 Adakeluarga/tetanggayangpernahsakitparu-paru/TB/
    pengobatanparulama
    10 Penyakitlain:
    - Asma
    - DM

    ………………, ……..Maret 2021

    Petugas Responden

    ……………………. ..........................

    Anda mungkin juga menyukai