FORMULIR SKRINING TB.

MDR

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……… Tahun
No.MR : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

No Kriteria Suspek TB. MDR Ya Tidak

1 Kasus kronik / gagal pengobatan kategori 2
2 Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positiff setelah
bulan ke-3 pengobatan kategori 2
3 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR misalnya
flurokuinon dan kanamisin
4 Pasien gagal pengebotaan kategori 1
5 Pasien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah pemberian sisipan
6 Kasus TB kambuh (Kategori 1 atau kategori 2 )
7 Pasienn kategori 1 atau kategori 2 yang sudah berobat > 1 bulan
kemudian default datang lagi untuk menjalani pengobatan
8 Suspek TB yang tinggal dekat dengan Pasien TB MDR yang
sudah terkontaminasi
9 HIV aktif dengan gejala TB

Petugas

(……………………….)
 FORMULIR SKRINING TB

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……… Tahun
No.MR : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

No Kriteria Suspek TB Ya Tidak

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat baadan tanpa penyebap jelas
6 Pembesaran kelenjarr getah bening (benjolan di daerah leher)
denggan ukuran 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru / TB /
Pengobatan paru lama
10 Penyakit lain :
- Asma - PPOK
- DM - HIV / AIDS

Petugas

(……………………….)