FORMAT DOKUMENTASI SBAR DALAM TIMBANG TERIMA

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION)

SITUATION

Nama pasien
Umur
No RM
Diagnosa Medis
Diagnosa Keperawatan
Lama hari rawat
Klasifikasi Pasien
Keluhan Utama

:
:
:
:
:
:
:
:

Total Care

Parsial Care

Minimal Care

Riwayat penyakit sekarang / terdahulu / keluarga:

BACKGROUND

Riwayat alergi :
Tidak
Riwayat penyakit menular :

Ya Obat :

Makanan :

Info penting yang berhubungan riwayat pasien :

Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan BISA DISESUAIKAN
DGN MASALAH YG MUNCUL)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan :
Sesak
Batuk
Nyeri saat napas
Irama Napas :
Teratur
Tidak teratur
Suara Napas :
Vesikuler
Ronchi D / S
Wheezing D / S
Rales D / S
Oksigen :...........L/menit
Masker
Nasal

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan nyeri dada :
Ya
Irama Jantung
:
Teratur
CRT :
< 3 detik
Konjungtiva Pucat :
Ya

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Kesadaran :
Composmentis
GCS : E=.......V=.......M=.......
Keluhan Pusing :
Ya
Pupil :
Isokor
Nyeri :
Tidak

Tidak
Tidak teratur
> 3 detik
Tidak

Apatis

Somnolen

Sopor

Koma

Tidak
Anisokor, Diameter:..........mm /..........mm.
Ya, Skala nyeri :..........., Lokasi:........................

ASSESMENT
B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan :
Kencing menetes
Inkontinensia
Retensi urin
Anuria
Gross hematuri
Disuria
Poliuri
Oliguri
Kandung Kemih :
Membesar
Tidak
Nyeri tekan:
Ya
Tidak
Alat bantu :
Foley cateter
Condom cateter
Intake cairan:
Oral :......................cc/hr,
Parenteral :........................cc/hr
Produksi urine:.....................ml/hr, Warna :.........................., Bau :.......................

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB :...........cm, BB :.............kg, LLA :.............cm, Lingkar abdomen :............cm
Mukosa Mulut :
lembab
kering
merah
stomatitis
Tenggorokan :
sulit menelan
nyeri menelan
Abdomen :
Supel
tegang
Nyeri tekan , Lokasi :................
Luka operasi
Jejas, Lokasi :..............

Mual
Ya
Tidak
Muntah
Ya
Tidak
Bising Usus:...............x/menit
Terpasang NGT
Ya
Tidak
Diet :
Padat
Lunak
Cair
Frekuensi: ..............x/hari, Jumlah :..........., Jenis :........
BAB: ..........x/hari, Konsistensi :
padat
lunak
Konstipasi :
Ya
Tidak

cair

Lendir/darah

B6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi :
Bebas
Terbatas
Frakture :
Tidak
Ya, Lokasi :...........
Traksi/spalk/gips :
Tidak
Ya, Lokasi :...........
Kompartemen Syndrome :
Tidak
Ya, Lokasi :.......
Kulit :
Ikterik
sianosis
kemerahan
hiperpigmentasi
dekubitus
Akral:
Hangat
panas
dingin
kering
basah
Turgor :
baik
kurang
jelek
Luka : Jenis :..........., Luas :...........
bersih
kotor
Tes diagnostik

1. Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu dilanjutkan (refer ke nursing care
plan) termasuk discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga.
RECOMENDATION
2.

Dilanjutkan / Stop / modifikasi / strategi baru

NIC shift:
Karu :
NIC: Nurse In Charge

NIC Shift selanjutnya: