SISTEMATIKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
:
Suku/Bangsa
:
Tanggal masuk
Tanggal Pengkajian :
No Register/CM
Diagnosa Medik
Sumber Biaya

:
:
:
:
:
:

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Hub dg pasien
:
B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

P
:
Q

T
:
D. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY (Jalan nafas)
b. BREATHING (Pernafasan)

c. CIRCULATION (Sirkulasi)
d. DISABILITY (Pemeriksaan Neurologi Singkat)
e. EKSPOSURE /ENVIRONTMENT/EVENT

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan dahulu
c. Riwayat kesehatan keluarga

d. Anamnesa singkat

e. Pemeriksaan head to toe

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Radiologi,laboratorium,dll)

N
O

Hari/Tanggal

Pemeriksaan Penunjang (Jenis Pemeriksaan

dan Hasil)

G. TERAPI MEDIS ( obat,cairaninfus,transfuse,dll)

NO

Hari/Tanggal

Terapi Medis

Indikasi

ANALISA DATA
No

TGL/JAM

SYMTOM

ETIOLOGI

PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO

TGL/JAM

DIAGNOSA

PRIORITAS

RENCANA KEPERAWATAN
No

TGL/JAM

TUJUAN/KRITERIA
HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO
DP

TGL/JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TTD/NAMA