SUB KOMITE KREDENSIAL ETIK PROFESI

KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT Dr.H.MARZOEKI MAHDI BOGOR
Form: Kredensial

NO UMUM JAWABAN
1 Nama Lengkap
2 Alamat
3 Tempat Tgl Lahir
4 No. SIP - Berlaku s/d
5 No.STR - Berlaku S/d
6 No.Tlp - Email
7 Jabatan / Golongan
8 Agama
9 Status
10 Nama Suami / Istri
11 Nama Anak 1
2
3
12 RIWAYAT PENDIDIKAN
SD / Tahun Lulus
SMP / Tahun Lulus
SMA / Tahun Lulus
S1 ./ Tahun Lulus
S2 / Tahun Lulus
Spesialis Lainnya / Tahun Lulus
13 RIWAYAT PEKERJAAN 1
2
3
4
14 RIWAYAT KELUARGA
Nama Ayah Kandung
Nama Ibu Kandung
 Nama Adik /Kakak Kandung

NO UMUM JAWABAN
15 Tempat bekerja diluar RSMM sesuai SIP berlaku 1
2
16 Kursus/Pelatihan yg pernah diikuti

17 Pengalaman klinik di bidang medis

18 Pengalaman organisasi

19 Status kesehatan pribadi (keluarga )

20 Kesediaan untuk mematuhi aturan RS.dalam hal:
Kehadiran
Bersedia melakukan tanda tangan kontrak kerja
- Bersedia menandatangani kewenangan klinis
Bekerja sesuai dengan kewenangan klinisnya
Bekerja berdasarkan standar mutu dibidang dan keilmuan nya
21 Kelengkapan administrasi ( lengkap / tidak lengkap )

WAKTU WAWANCARA : HARI / TAGGAL/ TAHUN :

NAMA STAF MEDIS : TANDA TANGAN :

TIM KREDENSIAL : TANDA TANGAN :

1 Drg. Christina Sri Resphaty Sp.KGA 1

2 Dr. Nikovita Kasma, Sp.OK 2

3 Dr. Koko Harnoko, Sp.P 3

4 Dr. Batara Sout Halomoan Tampubolon,Sp.An 4

5 Dr. Sutjipto, Sp.KJ 5

 SUB KOMITE KREDENSIAL ETIK PROFESI
KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT Dr.H.MARZOEKI MAHDI BOGOR
Form: Re Kredensial
NO UMUM JAWABAN
1 Nama Lengkap
2 Nama Panggilan
3 Tempat Tgl Lahir
4 Alamat Rumah
Kode Pos
5 No.Tlp / No HP
6 Email
7 Agama
8 Status
9 STR No: Berlaku sampai dengan
10 Sertifikat Kolegium No. / berlaku sampai dengan

11 Riwayat Keluarga
Nama Suami / Istri
Nama Anak kandung/tgl lahir

Nama Ayah Kandung

Nama Ibu Kandung

12 RIWAYAT PENDIDIKAN
SD / Tahun Lulus
SMP / Tahun Lulus
SMA / Tahun Lulus
S1 ./ Tahun Lulus
S2 / Tahun Lulus
Spesialis Lainnya / Tahun Lulus
 Sub Spesialis / Tahun Lulus
13 Tempat Praktek dan No SIP yang berlaku
1. Nama
Alamat

Kode Pos
Telp /HP
SIP No

2. Nama
Alamat

Kode Pos
Telp /HP
SIP No

3. Nama
Alamat

Kode Pos
Telp /HP
SIP No

14 Riwayat Pekerjaan

15 Kursus / Pelatihan

16 Pengalaman Organisasi
17 Status Kesehatan Pribadi dan Keluarga

18 Kesediaan untuk mematuhi aturan RS dalam hal:

a. Kehadiran
b. Bersedia memakai baju putih/ sneil Jas
c. Kepatuhan peresepan obat sesuai dengan Formularium RSMM
d. Bersedia menandatangani Kewenangan Klinis
e. Bekerja sesuai dengan kewenangan klinis
f. Bekerja berdasarkan standart mutu bidang ke ilmuannya

19 Kelengkapan Aministrasi ADA / TIDAK ADA

Foto copy Ijazah Sarjana Kedkteran/kedokteran Gigi
Foto copy Ijazah Sarjana Sub Spesialis Kedkteran/kedokteran Gigi
Foto copy sertifikat ATLS yang masih belaku
Foto copy sertifikat ACLS yang masih belaku
Foto copy STR dan SIP yang masih berlaku
Foto copy sertifikat Kolegium yang masih berlaku
Foto copy Kursus/Foto ukuran 4x6 = 1(Satu) lembar

TANGGAL WAWANCARA

NAMA STAF MEDIS :

Tanda Tangan :
TIM KREDENSIAL TANDA TANGAN

1. Drg. Christina Sri Resphaty Sp.KGA 1

2. Dr. Nikovita Kasma, Sp.OK 2

3. Dr. Koko Harnoko, Sp.P 3

3.Dr. Batara Sout Halomoan Tampubolon,Sp.An 4

4. Dr. Sutjipto, Sp.KJ 5