DIARE

Diagnosis Diare Derajat Dehidrasi Tata laksana

No Nama Tanggal Lahir JK Alamat (RT RW) Diare Disentri Alergi Tidak Ring-Sed Berat Oralit Zinc Antibiotik Konseling

ISPA / PNEUMONIA

Laju nafas Usia < 5 tahun Usia > 5 th Rawat

No Nama Tanggal lahir Alamat /menit Bukan pneumonia Pneumonia Pneumonia Berat Bukan Pneomonia Pneumonia Jalan Rujuk
 IMUNISASI

TTL Nama Ibu Nama Ayah BB Lahir BB Saat Ini Jenis Imunisasi
No. No. RM Nama Anak No. NIK Anak L P Anak Ke No. NIK No. NIK Alamat No. TLP PB Lahir PB saat Ini Suhu 1 2 3
 BALITA

No Nama Anak TTL JK NIK Anak ke - Nama Ibu NIK Ibu No HP Alamat ASI ex BB TB LK LILA Diagnosa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
DATA PENYAKIT BERDASAR KELOMPOK UMUR

Jumlah Kasus Per Kelompok Umur

No Jenis Penyakit/Diagnosa ICD 10 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th >59 th
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

BBL

NAMA
IBU MASA NEONATAL
NAMA TANGGAL NAMA ALAMAT NOMOR SAAT LAHIR 6-48 3-7 8-28
NO BAYI LAHIR JK AYAH USIA NIK (RT&RW) TELEPON BBL PBL S/D 5 JAM JAM HARI HARI KOMPLIKASI

10
11

12

13

14

15