Nama Sekolah :

Hari/Tgl :

Jenis Pertanyaan Ya (√) Tidak (×)

No. Kelamin L/P
Untuk murid Laki-laki & perempuan :
1 Apakah pernah mendapatkan pengobatan sederhana di ruang UKS sekolah?
2 Apakah pernah mencoba merokok? Apabila iya, usia berapa?
a. Usia 10-14 tahun?
b. Usia 15-19 tahun?

3 Apakah pernah mencoba obat"an terlarang (NAPZA)? Apabila iya, usia berapa?
a. Usia 10-14 tahun?
b. Usia 15-19 tahun?
4 Apakah pernah mengkonsumsi alkohol? Apabila iya, usia berapa?
a. Usia 10-14 tahun?
b. Usia 15-19 tahun?

5 Apakah pernah medapatkan tindakan kekerasan? Apabila iya, mulai usia berapa?
a. Usia 10-14 tahun?
b. Usia 15-19 tahun?
6 Apakah pernah kesulitan belajar? Apabila iya, usia berapa?
a. Usia 10-14 tahun?
b. Usia 15-19 tahun?
7 Apakah pernah mengalami masalah kejiwaan? Apabila iya, usia berapa?
a. Usia 10-14 tahun?
b. Usia 15-19 tahun?
6 Apakah pernah mengalami infeksi saluran reproduksi?
Untuk murid perempuan :

1 Apakah pernah mengalami gangguan haid/menstruasi? Apabila iya, usia berapa?

a. Usia 10-14 tahun?
b. Usia 15-19 tahun?
2 Apakah rutin meminum TTD (Tablet Tambah Darah)? Apabila iya, usia berapa?
a. Usia 10-14 tahun?
b. Usia 15-19 tahun?
 REGISTER POSYANDU REMAJA TAHUN …......
Bulan :

Usia JK Tingkat Pendidikan remaja

No. NIK Nama Tgl Lahir
10-12. 13-15 15-18 SD/Mi SMP/MTs
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JA TAHUN …......

ngkat Pendidikan remaja BB TB TD Suhu LILA LP Anemia

SMA/SMK Lain"
 REGISTER POSYANDU REMAJA
KELURAHAN: TAHUN:
JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
1 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
2 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
3 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
4 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
5 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
 Anemia

JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
6 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
7 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
8 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
9 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
10 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
 Anemia

JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
11 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
12 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
13 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
14 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
15 TTD
NIK: LILA
 NIK:
Lingkar Perut
Anemia

JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
16 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
17 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
18 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
19 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
20 TTD
20
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia

JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
21 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
22 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
23 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
24 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
25
 Tgl lahir:
25 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia

JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
26 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
27 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
28 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
29 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
 Tgl lahir: TB
30 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia

JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
31 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
32 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
33 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
34 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
 BB
Tgl lahir: TB
35 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia

JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
36 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
37 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
38 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
39 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
 Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
40 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia

JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
41 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
42 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
43 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
44 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
 Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
45 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia

JK BULAN
NO NAMA PEMERIKSAAN
L P JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
46 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
47 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
48 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
49 TTD
NIK: LILA
 NIK:
Lingkar Perut
Anemia
Tanggal
BB
Tgl lahir: TB
50 TTD
NIK: LILA
Lingkar Perut
Anemia
SERPONG 2https://bit.ly/Serpong2penjaringanSD

https://bit.ly/SkriningKesehatanSMPPuskesmasSerpong2

https://bit.ly/SkriningKesehatanSMAPuskesmasSerpong2
 114 120 20 17
100 100 25 15
85 20 30 15
50 115 25 10
90 75 55 15
80 95 25 15
100 100 10 22
53 110 20 5
87 100 45 12
120 60 255 15
50 50 10
93 100 21
100 70 0
50 11
1172 1115 183
438
2287
2725