TARIKH PEMERIKSAAN TAHUN 1 Tinggi : TARIKH PEMERIKSAAN TAHUN 1 Tinggi :

NO Berat : NO Berat :
Taraf Pertumbuhan : Taraf Pertumbuhan :
PEMERIKSAAN PENEMUAN PEMERIKSAAN PENEMUAN
KESIHATAN Sihat / Tidak Sihat KESIHATAN Sihat / Tidak Sihat
YA TIDAK Suhu Badan : YA TIDAK Suhu Badan :
1 Kebersihan Diri 1 Kebersihan Diri
Pendidikan Kesihatan : Pendidikan Kesihatan :
2 Mata 2 Mata
3 Pendengaran 3 Pendengaran
4 Telinga H/O : 4 Telinga H/O :
5 Jangkitan Kutu 5 Jangkitan Kutu
C/O : C/O :
6 Kudis Buta 6 Kudis Buta
7 Lain-lain Penyakit Kulit 7 Lain-lain Penyakit Kulit
8 Infestasi Cacing 8 Infestasi Cacing
9 Pucat (Anemia) 9 Pucat (Anemia)
10 Bengkak Tiroid 10 Bengkak Tiroid
11 Penyakit Jantung 11 Penyakit Jantung
12 Gastro-intestinal 12 Gastro-intestinal
13 Genito-urinari 13 Genito-urinari
14 Kecacatan Tulang 14 Kecacatan Tulang
Rangka Rangka
15 Sistem Saraf/Epilepsi Plan : 15 Sistem Saraf/Epilepsi Plan :
16 Masalah Pembelajaran 16 Masalah Pembelajaran
17 Lain-lain 17 Lain-lain
Masalah/Morbiditi: Masalah/Morbiditi:
Nyatakan Nyatakan

Vaksin Tarikh No. Batch Tarikh Luput Tandatangan dan Vaksin Tarikh No. Batch Tarikh Luput Tandatangan dan
Diberi Cop Jawatan Diberi Cop Jawatan
Difteria, Difteria,
Tetanus Tetanus

MR MR