No.

RM :

Nama Pasien :

Tgl. Lahir :
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATOLOGI
Tgl. MRS : Tgl. Asesmen :
Ruang/Kelas : Jam Asesmen :
I Data Ibu II Data Ayah
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Gravida : Pekerjaan :
III Data Neonatus
Nama : Jenis kelamin :
Tanggal lahir : Usia kehamilan :
Jenis persalinan : Apgar skore :
Kelainan kongenital : □ ya □ tidak
IV Keadaan Umum
Berat Badan : ………………….. Nadi : ………………… x/mnt
Tinggi badan : ………………….. Suhu : ………………… °C
Lingkar Kepala : ………………….. RR : ………………… x/mnt
V Pemeriksaan Fisik
Pernafasan : □ normal □ apnea □ sianosis
Kardiovaskuler : □ teratur □ tidak teratur
Ekstremitas : □ hangat □ dingin □ biru
Perkemihan : □ normal □ retensi □ inkontinensia
Pencernaan : □ normal □ diare
VI Asesmen nyeri skala NIPS (neonatal infant pain scale)

Parameter pemeriksaan fisik nilai

ekspresi wajah santai/ tegang 0

meringis 1

tangisan tidak menangis 0

merengek 1

menangis keras 2

pola pernafasan santai / tenang 0

fleksi / ekstensi 1

lengan santai / tenang 0

fleksi / ekstensi 1

kaki santai / tenang 0

fleksi / ekstensi 1 skala nyeri

keadaan bayi tidur / bangun 0 nyeri ringan :1-3

rewel 1 nyeri sedang :4-5

total skore nyeri berat :6-7

VII Asesmen Resiko jatuh
Humpty dumpty : □ rendah 7-11 □ tinggi > 12
VIII Nutrisi

ASI eksklusif : □ terjadwal □ bebas

PASI : □ terjadwal □ bebas

IX Reflek

Hisap : □ baik □ tidak

Menelan : □ baik □ tidak

X Daftar masalah keperawatan
□ Hipotermia □ pola nafas
□ Hipertermia □ gangguan perfusi jaringan
□ ikterik neonatus □ gangguan keseimbangan cairan
□ defisit nutrisi dan elektrolit
□ infeksi □ hipoglikemia
□ gangguan pertukaran gas □ hiperglikemia
□ bersihan jalan nafas inefektif □ menyusu tidak efektif
□ resiko aspirasi □ lainnya………
XI Rencana keperawatan

Malang
tanggal :……………………………. jam: ………………….
Perawat/bidan yang melakukan pengkajian

_______________________________________
(tanda tangan dan nama jelas)