RM 4c

No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
STATUS PASIEN IGD
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Tanggal kunjungan : Jam ditangani :
Jam kunjungan : Jam selesai ditangani :
I Pemeriksaan fisik Tensi: ……/……mmHg Nadi : …………… x/mnt Pernafasan : ………….. x/mnt
Suhu : …………….. ⁰C TB : ………….. Cm BB : ………….. Kg
II Riwayat psikologis Hubungan pasien dengan keluarga □ Baik □ Tidak baik
Status Psikologis □ marah □ tenang □ cemas □ takut
III Riwayat ekonomi Pekerjaan
□ PNS □ swasta □ TNI/ Polri □ Tidak bekerja □ lain-lain, ………
Riwayat pendidikan □ SD □ SMP □ SMA/SMK □ Perguruan Tinggi ……………
Bahasa □ Indonesia □ Jawa □ Madura □ ………………
Penerjemah □ Tidak perlu □ Perlu
IV Keyakinan yang dianut a. Agama : ……………………………
b. Kebiasaan ibadah : …………………………….
c. Kebutuhan spiritual : …………………………………….
V Konsep diri dan kognitif a. Keterbatasan fisik □ Tuna rungu □ Tuna grahita □ Tuna Wicara
b. Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini □ Tidak tahu □ Sedikit tahu □ Mengerti

□ Mengerti □ Tidak mengerti

c. Perawatan / tindakan yang dilakukan
d. Kesediaan menerima edukasi □ Bersedia □ Tidak bersedia
e. Hambatan dalam belajar □ Tidak ada □ Bahasa □ Tidak bisa membaca
□ Emosi □ Penglihatan terbatas □ Tuna rungu
VI Skrinning gizi Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak ada 0
Tidak yakin 2
Ada : 1-5 kg
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
Tidak 0
Ya 1
Total skor ………………………
3. Pasien dengan diagnosis khusus □ Ya, Sebutkan …………..
□ Tidak
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter)
VII Status fungsional □ Mandiri □ Perlu bantuan, Sebutkan ……………………………………………………………………
□ Ketergantungan total
VIII Skrining resiko jatuh morse fall risk
faktor resiko skala point
riwayat jatuh ya 25
tidak 0
diagnosis sekunder ya 15
(ada 2 diagnosis medis) tidak 0
alat bantu pegangan pada perabot 30
tongkat/ alat penopang 15
tidak ada/ kursi roda/ perawat/ tirah baring 0
terpasang infus ya 20
tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/ tirah baring/ mobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
total skor
□ Resiko rendah ( 0 - 24 ) □ Resiko sedang ( 25 - 44 ) □ Resiko tinggi ( > 45 )
Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor
Usia < 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
7 - 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi ( diagnosisrespiratorik,dehidrasi, 3
anemia,anoreksia,sinkop,pusing,dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
lupa akan adanya keterbatasan 2
orientasi baik terhadap diri sendiri 1
faktor lingkungan riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi/ perabot rumah
pasien diletakkan ditempat tidur 2
area di rumah sakit 1
pembedahan/ dalam 24 jam 3
sedasi/ anastesi dalam 48 jam 2
> 48 jam/ tidak menjalani pembedahan/ 1
penggunaan penggunaan multiple: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3
medika mentosa fenotiazim, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose 2
penggunaan salah satu obat diatas
penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1
jumlah skor
□ Resiko rendah ( 7 - 11 ) □ Resiko tinggi ( > 12 )
RSIA PB Cetakan 22 April 2019 Revisi II
M 4c

Revisi II