Anda di halaman 1dari 1

ASSESMEN ULANG RESIKO DAN KEJADIAN DECUBITUS

Tanggal
Skor awal
No Parameter Status Skor
pasien

1 Kondisi Umum Baik 4

Cukup 3

Lemah 2

Sangat lemah 1

2 Kondisi Mental Sadar 4

Apatis 3

Bingung 2

Tidak sadar 1

3 Aktivitas Ambulasi baik 4

Jalan perlu bantuan 3

Tidak bisa pindah bed 2

Tak bergerak 1

4 Mobilitas Penuh 4

Terbatas 3

Sangat terbatas 2

Imobilisasi 1

5 Inkontinensia Kontinen/kateter 4

Kadang inkontinen 3

Inkontinen BAK 2

Inkontinen BAK dan BAB 1

Total Scor

Kejadian Dekubitus □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya

□ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak

Grade Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya

□ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I

□ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II

□ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III

□ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV

Nama petugas

Keterangan :

> 18 : Resiko rendah

15 - 18 : Resiko sedang

10 - 14 : Resiko tinggi

< 10 : Resiko sangat tinggi

Anda mungkin juga menyukai