Tanggal
Skor awal
No Parameter Status Skor
pasien
Cukup 3
Lemah 2
Sangat lemah 1
Apatis 3
Bingung 2
Tidak sadar 1
Tak bergerak 1
4 Mobilitas Penuh 4
Terbatas 3
Sangat terbatas 2
Imobilisasi 1
5 Inkontinensia Kontinen/kateter 4
Kadang inkontinen 3
Inkontinen BAK 2
Total Scor
Kejadian Dekubitus □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya
□ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak
Grade Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya Jika Ya
□ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I □ Grade I
□ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II □ Grade II
□ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III □ Grade III
□ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV □ Grade IV
Nama petugas
Keterangan :
15 - 18 : Resiko sedang
10 - 14 : Resiko tinggi