Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR OBSERVASI IDENTIFIKASI PASIEN

BANGSAL:
TANGGAL:
OBSERVER:

No Nama Pasien: No Nama Pasien: No Nama Pasien: No Nama Pasien:


1 nomor RM 1 nomor RM 1 nomor RM 1 nomor RM
dokter bdn/prwt nakes lain dokter bdn/prwt nakes lain dokter bdn/prwt nakes lain dokter bdn/prwt nakes lain
□ tindakan □ tindakan □ tindakan □ tindakan □ tindakan □ tindakan □ tindakan □ tindakan □ tindakan □ tindakan □ tindakan □ tindakan
□ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi
□ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik
□ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit

2 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 2 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 2 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 2 □ tindakan □ tindakan □ tindakan
□ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi
□ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik
□ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit

3 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 3 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 3 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 3 □ tindakan □ tindakan □ tindakan
□ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi
□ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik
□ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit

4 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 4 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 4 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 4 □ tindakan □ tindakan □ tindakan
□ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi
□ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik
□ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit

5 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 5 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 5 □ tindakan □ tindakan □ tindakan 5 □ tindakan □ tindakan □ tindakan
□ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi □ terapi
□ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik □ diagnostik
□ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit □ visit

KETERANGAN :
√ Dilakukan dengan benar
X Dilakukan tetapi tidak sesuai
Tidak ada peluang
(∑√)/
Cara Hitung : (∑√+ x 100%
X)
# PIC melakukan survey saat berdinas

Anda mungkin juga menyukai