Anda di halaman 1dari 2

CEKLIST KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKSANAKAN IDENTIFIKASI

RSUD LIMPUNG
Tgl :

Unit Obyek Metode Jenis Dilakukan Tdk Dilakukan Keterangan


Yang Pengumpulan Kegiatan Identifikasi Identifikasi
Diobservasi Data
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien
□observasi □ verbal
□wawancara dg □ visual
pasien

Petunjuk Pengisian Ceklist Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan Identifikasi

Tgl : tanggalsaatmelakukan survey atauobservasi

Unit : ruang yang dilakukanpengambilan data atau yang dilakukanobservasi

Obyek yang diobservasi : petugas,pasien,keluarga yang menjadiobyekobservasiatauwawancara

Metodepengumpulan data : cara yang dipakaiuntukmengumpulkanhasilobservasi/wawancara

Jenis tindakan : sebelum melakukan tindakan diagnostiK,terapeutik pemberian


obat,pemberian darah atau produk darah, pengambilan specimen, pemberian diit, menerima cairan
intra vena, Hemodialisis, dan prosedur Radiologidiagnostik

Dilakukanidentifikasi : beri tanda (√) petugas melakukan minimal 2 identifikasi sebelum


melakukan jenis tindakan diatas baik secara visual mupun verbal

Tdk dilakukan identifikasi : beri tanda (-) bila petugas tidak melakukan minimal 2 identifikasi
sebelum melakukan jenis tindakan diatas

Keterangan : keterangan apabila terjadi hal-hal yang menghambat proses


identifikasi

Formula kepatuhan identifikasi : jumlah tanda (√) di kolom dilakukan identifikasi x 100%
Jumlah responden yang diobservasi

Anda mungkin juga menyukai