Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN MOTIVASI DENGAN KEPATUHAN MINUM ARV PADA
PASIEN HIV / AIDS DI KLINIK YASMIN RSUD
WALED

A. Instrumen Karakteristik Responden

KODE RESPONDEN

Diisi oleh peneliti

Petunjuk :
Bapak/ibu/saudaradimintauntukmengisikuesionerinidengancaramengisititikata
umemberitandaCheck list (√) padakolom yang tersedia.

1 Umur
…………….. tahun
2 JenisKelamin □ Laki- laki
□ Perempuan
3 Pendidikan □ Tidaktamat SD
□ SD
□ SMP
□ SMA / SMK
□ Diploma
□ S1
4 Pekerjaan □ Tidakbekerja
□ Petani
□ Pegawainegeri
□ Karyawanswasta
 TKI / TKW
□ Wirausaha
□ Pensiunan
□ Iburumahtangga
□ lain - lain
…………………………..
5 Status pernikahan □ Belummenikah
□ Menikah,pernikahan yang
ke…
□ Janda
□ Duda

6 Lama menjalaniterapi ARV

……………………………….
7 Alamat /
Tempattinggalsekarang ……………………………….

B. Motivasipasienminum obat ARV

Petunjuk :

Berilah tanda check list (√) pada kolom di bawah ini sesuai dengan jawaban

yang menurut anda benar.

Jawaban
N Pernyataan
Y Tida
o
a k
1 Sayaberusahauntukmengikutipetunjukdaninstruksidaripetugas
kesehatan
2 Sayadatangsendiri ( tidakdiwakilkan )
kerumahsakituntukmengambilobat ARV
3 Sayamemintapenjelasankepadapetugastentangaturanminumob
at ARV setiap kali sayaKontrol
4 Sayasegeramemeriksakandirikerumahsakitjikamengalamikelu
han yang berhubungandenganreaksidariobat ARV

5 Sayadatangkerumahsakituntuk control ataumengambilobat

ARV padahari yang telahditentukan ( ARV Day )
6 Apakahpetugaskonselorselalumengingatkanandauntukminum
obattepatwaktu
7 Apakahkeluargaselalumendukung /
memotivasiandauntuktetapsemangatmejalanipengobatan
ARV
8 Apakahpetugasselalumemberikanpenjelasantentangpenyakit
dan,keluhan,andarasakanselamapengobatan
9 Apakahandaselalumenghadiriacarapenyuluhan yang
diselenggarakanolehrumahsakit
1 Sayamerasakanbosan /
0 engganuntukminumobatARVsetiaphari

C. Kepatuhan minum obat ARV

Petunjuk :

Berilahtandasilang (x) padajawaban yang menurutandabenar

 Kuesioner kepatuhan pengobatan antiretroviral
Jawab
N Pertanyaan an
o
Y Tid
a ak

1 Pernahkahandalupaminumobat ARV

2 Minumobatsetiapharimerupakansuatuketidaknyamananuntukbebera
paorang,apakahandatergangguharusminumobat ARV setiaphari
3 Dalam seminggu 7 kali saya lupa minum obt

4 Apakahandaberhentiminumobatketikaandamerasakangejala yang
dialami,telahteratasi
5 Berapa kali anda lupa minum obat dalam 1bulan,20 kali anada lupa
inum obat
6 Dalam seminggu 5 kali saya lupa minum obat

7 Seseorangkadang-
kadanglupaminumobatkarenasesuatualasanselainlupa,cobaandainga
tdalam 2 mingguterakhirberapa kali andatidakminumobat
8 Apakah dalam seminggu 6 kali anda lupa minum obat

9 Apakah dalam seminggu 2 kali anda lupa minum obat

1 Apakah dalam seminggu sekali anda lupa minum obat

0
1 Apakah dalam seminggu 4 kali anda lupa minum obat
1
“” TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA “”