LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Anah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
62 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.01 RW.02 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094107640073 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Zaleha □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
32 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.01 RW.02 □ Bersama/ MCK Komunal
6307096007840001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Rizadi Mu'min □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
34 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.01 RW.02 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090111880001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Basran □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
63 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090306590001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
SYAIFULLAH □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
52 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090603700003 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
SARKAWI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
52 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307091003700002 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
SUPIANI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
57 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094107650146 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
SANIAH □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
47 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.02 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094107750121 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
HAIRANI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
39 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090603830001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
M ABRAR □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
35 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.05 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090808970001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
RAMLAN □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
35 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090107660103 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Sahlan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
36 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090708860001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
SABERAN □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
43 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090107790114 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
JUHANSAH □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
45 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090602770001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
DIANSYAH □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
40 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090102620001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
PITRIANI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
36 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307093004860001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
ABD HARIS □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
41 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
□ Bersama/ MCK Komunal
4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
MUHAMMAD NAWAWI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
40 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.04 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090107820065 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Alat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
HUMAIDI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
30 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Alat RT.06 □ Bersama/ MCK Komunal
6202041908820001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Batu Tunggal □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
AHMAD YUSIE □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
38 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
BATU TUNGGAL RT.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307092811740001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Batu Tunggal □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Abdul Sani □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
37 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
BATU TUNGGAL RT.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307091502850001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Bulayak □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
NORHAYATI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
62 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Bulayak RT.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094707600000 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Bulayak □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
NORMIATI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
46 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Bulayak RT.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094709760001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Hantakan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
RANIAH □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
66 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Hantakan RT.01 RW.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094107560029 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Hantakan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
BAHRUDDIN □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
76 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Hantakan RT.01 RW.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090108460001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Hantakan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
SAMLAH □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
71 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Hantakan RT.01 RW.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094107410019 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Hantakan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Abdul Hakim □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
33 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Hantakan RT.01 RW.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090405890002 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Hantakan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
RIYADI ARISKI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
31 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Hantakan RT.01 RW.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307020811910000 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Hantakan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
M. RAMLI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
39 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Hantakan RT.01 RW.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090107050065 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Murung B □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kasran □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
65 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Murung B RT.08 □ Bersama/ MCK Komunal
6507094107750121 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Murung B □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
JUHRI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
59 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Murung B RT.05 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090107630209 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Murung B □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
MUHAMMAD SUGIANOR □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Murung B RT.08 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090107890184 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Murung B □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
RUSMIATI □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
52 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Murung B RT.02 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094107700125 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Murung B □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
SAHLIAH □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
50 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Murung B RT.02 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094107720114 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Murung B □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
SYAFRUDDIN □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
51 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Murung B RT.07 □ Bersama/ MCK Komunal
6307092012710001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Murung B □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Sarjono □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
66 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Murung B RT.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307090705600001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Murung B □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
BARIAH □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
39 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
Murung B RT.02 □ Bersama/ MCK Komunal
6307091708670002 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................

 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Desa/ Kelurahan : Murung B □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Kecamatan : Hantakan
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Kabupaten : Hulu Sungai tengah
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut
2 Nama Lengkap
3 Usia
4 Pendidikan Terakhir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Lengkap
7 No KTP/ NIK
8 Jumlah KK dalam 1 rumah
9 Pekerjaan Utama
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
11 Status Kepemilikan Tanah
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri
13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
BARIAH □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
51 B. Aspek Kesehatan
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri □ Tidak Ada
MURUNG B RT.01 □ Bersama/ MCK Komunal
6307094505600001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
5 Sumber air Minum □ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
□ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir □ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik □ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
□ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa □ Seng □ Daun-daun
□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
□ Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik □ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, ...... September 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Mohamad Dicky Darmawan ..........................................