Form A-3.

4 R/S/B

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN, PERTANAHAN DAN PERTAMANAN
Jalan Caringin Nomor 103, Kel. Babakan Ciparay, Kota Bandung 40223, Telpon dan Fax. : 022 541 0403

MONITORING DAN EVALUASI

KEGIATAN PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
KOTA BANDUNG

A Lembar Verifikasi/Penilaian
Kelurahan : Pungkur
Kecamatan : Regol
Kabupaten/kota : Bandung
Provinsi : Jawa Barat

I Identitas Penghuni Rumah

1 Nama lengkap :
2 Umur : tahun
3 Pendidikan terakhir : £ Tidak punya ijazah £ SMP/sederajat £ D1/D2/D3
£ SD/sederajat £ SMA/sederajat £ D4/S1
4 Jenis kelamin : £ Laki - laki £ Perempuan
5 Alamat lengkap :
6 Nomor KTP :
7 Nomor Kartu Keluarga
8 Jumlah Kepala Keluarga 1 rumah :
9 Pekerjaan utama : £ PNS £ Pramuwisma £ Tukang/montir £ Nelayan
£ TNI/POLRI £ Ojek/sopir £ Petani £ Buruh harian
£ BUMN/D £ Honorer £ Wiraswasta £ Lainnya
£ Pensiunan £ Karyawan £ Lansia/RT £ Tidak bekerja
10 Penghasilan per bulan : £ < 1.2 juta £ 2.2 - 2.5 juta £ 3.7 - 4.2 juta
£ 1.2 - 1.9 juta £ 2.7 - 3.1 juta £ > 4.2 juta
£ 1.9 - 2.1 juta £ 3.2 - 3.6 juta
11 Status kepemilikan tanah : £ Milik sendiri £ Bukan milik sendiri £ Milik negara
12 Status kepemilikan rumah : £ Milik sendiri £ Bukan milik sendiri £ Sewa/kontrak
13 Aset rumah ditempat lain : £ Ada £ Tidak ada
14 Aset tanah ditempat lain : £ Ada £ Tidak ada
15 Pernah mendapat bantuan : £ Ya 5 tahun yang lalu £ Belum pernah
£ Ya < 5 tahun yang lalu
16 Jenis kerusakan rumah : £ Dataran banjir £ Diperumahan untuk pemukiman
£ Kawasan Ekonomi Khusus £ Kawasan Strategis Pariwisata Nasional
£ Perbatasan £ Pesisir nelayan
£ Kumuh £ Pulau - pulau kecil terluar
£ Transmigrasi £ Daerah tertinggal dan terpencil
£ Rawan bencana £ Dekat lajur berbahaya, jalan kereta, SUTET
Beri tanda P pada kotak yang pilih

II Kondisi Fisik Bagian Rumah yang diperbaiki

a Aspek Keselamatan
1 Pondasi Diperbaiki : £ Baik £ Rusak sedang/sebagian £ Tidak ada
Tidak Diperbaiki £ Rusak ringan £ Rusak berat/seluruhnya
2 Kondisi sloof Diperbaiki : £ Baik £ Rusak sedang/sebagian £ Tidak ada
Tidak Diperbaiki £ Rusak ringan £ Rusak berat/seluruhnya
3 Kondisi kolom/tiang Diperbaiki : £ Baik £ Rusak sedang/sebagian £ Tidak ada
Tidak Diperbaiki £ Rusak ringan £ Rusak berat/seluruhnya
4 Kondisi balok Diperbaiki : £ Baik £ Rusak sedang/sebagian £ Tidak ada
Tidak Diperbaiki £ Rusak ringan £ Rusak berat/seluruhnya
5 Kondisi struktur atap Diperbaiki : £ Baik £ Rusak sedang/sebagian £ Tidak ada
Tidak Diperbaiki £ Rusak ringan £ Rusak berat/seluruhnya
b Aspek Kesehatan
1 Jendela/lubang cahaya : £ Ada mencukupi £ Ada tapi tidak mencukupi £ Tidak ada
2 Ventilasi/penghawaan : £ Ada mencukupi £ Ada tapi tidak mencukupi £ Tidak ada
3 Kamar mandi : £ Sendiri £ Bersama/MCK komunal £ Tidak ada
4 Jarak sumber air minum : £ Lebih dari 10 m £ Kurang dari 10 m £ Tidak ada
5 Sumber air minum : £ PDAM £ Air kemasan/isi ulang £ Air hujan
£ Sumur £ Mata air £ Lainnya

Paraf I Paraf II Paraf III

 c Aspek Persyaratan dan Kebutuhan Ruang
1 Luas rumah : m²
2 Jumlah penghuni : orang
d Aspek Komponen Bahan Bangunan
1 Material atap terluas : £ Genteng £ Seng £ Ijuk £ Rumbia
£ Asbes £ Jerami £ Daun - daun £ Lainnya
2 Kondisi penutup atap Diperbaiki : £ Baik £ Rusak sedang/sebagian
Tidak Diperbaiki £ Rusak ringan £ Rusak berat/seluruhnya
3 Material dinding terluas : £ Tembok plesteran £ Tembok tanpa plester £ Rumbia
£ GRC/asbes £ Plesteran anyaman bambu £ Bambu
£ Kayu/papan £ Anyaman bambu/bilik £ Lainnya
4 Kondisi dinding Diperbaiki : £ Baik £ Rusak sedang/sebagian
Tidak Diperbaiki £ Rusak ringan £ Rusak berat/seluruhnya
5 Material lantai terluas : £ Marmer/granit £ Ubin/tegel £ Kayu £ Tanah
£ Keramik £ Plesteran £ Bambu £ Lainnya
6 Kondisi lantai Diperbaiki : £ Baik £ Rusak sedang/sebagian
Tidak Diperbaiki £ Rusak ringan £ Rusak berat/seluruhnya

B Foto Dokumentasi

Foto rumah/tanah kavling Foto rumah/tanah kavling

C Informasi Terkait Program

D Kesimpulan/Penilaian Hasil Kondisi Rumah

Rumah layak huni :
Rumah tidak layak huni :
Rumah rusak total :
Belum ada rumah :

Bandung,
Pemilik Rumah Verifikator Rumah Tidak Layak Huni
Penerima Bantuan Tenaga Fasilitator Lapangan

…………………………….. …………………………….

Dinas
Tim Teknis Wilayah II

Muhammad Abdurahman,ST
NIP 19941207 201903 1 007

Catatan :
(*) Diisi Dengan P