RT DATA EKONOMI LINGKUNGAN FISIK

Penghasilan Tabungan Perumahan

Rendah Menengah Bawah Menengah Atas Iya Tidak Status Kepemilikan
Sewa Numpang
tus Kepemilikan Tipe Rumah Lantai
Milik Sendiri Permanen Semi Tidak Permanen Tanah Papan Tegel Semen
Jendela Tiap Kamar Jendela Tiap Rumah Pencahayaan
Iya Tidak Iya/dibuka Iya/tidak dibuka Tidak ada Terang Remang-remang Gelap
 Jarak Rumah Halaman Rumah
Bersatu Dekat Terpisah Ada/didepan Ada/disamping Ada/dibelakang Tidak
 DATA DEMOGRAFI
A. Perumahan
A. Umur Jumlah a. Status Kepemilikan Jumlah
0 - 11 bulan 1 Sewa 6
1 - 5 tahun 6 Numpang 2
6 - 12 tahun 7 Milik Sendiri 12
13 - 18 tahun 4
19 - 35 tahun 19 b. Tipe Rumah Jumlah
36 - 59 tahun 22 Permanen 17
> 60 tahun 7 Semi Permanen 2
Tidak Permanen -
B. Agama Jumlah
Islam 17 c. Lantai Jumlah
Kristen 3 Tanah -
Hindu Papan -
Budha Tegel 19
Semen 1
C. Pendidikan Jumlah
Paud 1 d. Jendela Tiap Kamar Jumlah
TK 4 Ya 20
SD 2 Tidak -
SMP 2
SMA/SMK 1 e. Jendela Tiap Rumah Jumlah
PT 1 Ya 20
Tidak -
D. Pekerjaan Jumlah
Swasta 5 f. Jendela Dibuka Jumlah
Wiraswasta 6 Ya 20
IRT 6 Tidak -
PNS 1
Pengangguran - g. Pencahayaan Jumlah
Lain-lain 2 Terang 20
Remang-remang -
E. Suku Bangsa Jumlah Gelap -
Jawa 20
Madura - h. Jarak Rumah Dengan Tetangga Jumlah
Lain-lain - Bersatu -
Dekat -
F. Ekonomi Jumlah Terpisah 20
Rendah 3
Menengah Bawah 14 i. Halaman Rumah Jumlah
Menengah Atas 3 Ada 7
Tidak 13
 j. Lokasi Halaman Jumlah
Di depan 9
Di samping 3
Di Belakang -

p. Pemanfaatan Pekarangan Jumlah

Kebun -
Kolam -
Kandang -
 LINGKUNGAN FISIK
B. Sumber Air
a. Masak dan Minum Jumlah
PAM 10
Sumur 2
Air Mineral 9

b. Sumber Air PAM Jumlah

Masak 10
Tidak 10

c. Mandi dan Mencuci Jumlah

PAM 2
Sumur 18
Sungai -
Lain-lain -

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank Jumlah

< 10 m 4
> 10m 16

e. Tempat Penampungan Air Sementara Jumlah

Bak 20
Gentong -
Ember -
Lain-lain -

f. Kondisi Tempat Penampungan Air Jumlah

Terbuka 2
Tertutup 18

g. Kondisi Air Dalam Penampungan Jumlah

Berwarna -
Berbau 1
Berasa -
Tidak Berasa / berwarna 19

h. Jentik Dalam Penampungan Jumlah

Ya -
Tidak -
 LINGKUNGAN FISIK
C. Pembuangan Sampah D. Pembuangan Limbah
a. Lokasi Keluarga Membuang Sampah Jumlah a. Kebiasaan Keluarga BAB & BAK
Sungai - Jamban / WC
Di Timbun 9 Sungai
Di Bakar - Sembarangan
Sembarang Tempat -
Lain-lain 11 b. Jenis Jamban
Cemplung
b. Penampungan Sampah Sementara Jumlah Plengsengan
Ada 20 Leher Angsa
Tidak ada / berserakan -
c. Pembuangan Air Limbah
c. Keadaan Penampugan Sampah Resapan
Terbuka - Got
Tertutup 20 Sembarangan

d. Jarak Dengan Rumah Jumlah d. Kondisi Saluran Pembuangan

Dekat ( < 5 m) 10 Lancar
Jauh ( > 5 m ) 10 Tersumbat / tergenang
 E. Kandang Ternak
Jumlah a. Memiliki Kandang Ternak Jumlah
20 Tidak -
- Ya -
-
b. Letak Kandang -
Jumlah Dalam Rumah -
- Diluar Rumah
20
- c. Kondisi Jumlah
Terawat -
Jumlah Tidak Terawat -
-
20
-

Jumlah
20
-
 KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Sarana Kesehatan Jumlah a. Penyakit 6 bulan Terakhir Jumlah
RS 9 DBD -
Puskesmas 1 BAPIL -
dr/perawat/bidan 10 ASMA -
Balai Pengobatan - TBC -
Lain-lain Thypoid 1
Infeksi Menular Seksual -
b. Kebiasaan Keluarga Bila Sakit Jumlah Lain-lain 5
RS 9
Puskesmas 1
Dokter Praktek 10
Perawat -
Bidan -
Lain-lain

c. Kebiasaan sebelum ke plyn Kesehatan Jumlah

Beli obat bebas 20
Jamu -

d. Sumber Pendanaan Kesehatan Klrg Jumlah

ASTEK/ASKES 3
Tabungan -
Dana Sehat -
JPS/ASKES MASKIN 14
Tidak ada 3

e. Transportasi Yang Digunakan Jumlah

Jalan Kaki 3
Becak -
Angkot 4
Kendaraan pribadi 13

f. Jarak Rumah Jumlah

< 1 km 3
1 - 2 km 13
2 - 5 km 4
> 5 km -
A. Pasangan Usia Subur B. Ibu Hamil
a. ada PUS Jumlah a. Ada ibu hamil
Ya 5 Tidak
Tidak 15 Ya

b. Menjadi Akseptor KB Jumlah b. Usia Kehamilan

Ya 5 I ( 0 - 3 bulan )
Tidak 15 II ( 4 - 6 bulan )
III ( 7 - 9 bulan )
c. Jenis Kontrasepsi Jumlah
IUD 1 c. Kehamilan ke
Suntik 3 1
PIL - 2
Susuk 1 3
Kondom - >3
Tubektomi -
Vasektomi - d. Usia Bumil saat ini
< 20 tahun
d. Alasan Tidak Ber KB Jumlah 20 - 35 tahun
Dilarang Suami - > 35 tahun
Agama -
Tidak Tau - e. Apakah Ibu periksa hamil
Lain-lain 15 Tidak
Ya

f. Bila Ya
2 kali
3 kali
4 kali

g. Alasan Tidak Kontrol Hamil

Tidak Ada Biaya
Tidak sempat
Tidak Tau
Lain-lain

h. Imunisasi TT
Ya
Tidak

i. Frekuensi Imunisasi TT
Lengkap ( 2 kali )
Tidak Lengkap ( 1 kali )
 j. Adakah Penyakit / Keluhan
Lemah, Letih, Lesu
Pusing
Mual & muntah
Bengkak di kaki atau tempat lain
Lain-lain
 IBU HAMIL DAN MENYUSUI
C. Ibu Menyusui
Jumlah a. Adakah Buteki Jumlah
- Tidak -
- Ya 1

Jumlah b. Apakah ibu meneteki anaknya Jumlah

- Tidak -
- Ya 1
-
c. Lamanya menyusui Jumlah
Jumlah < 1 bulan -
- 1 - 4 bulan -
- > 12 bulan 1
-
- d. Alasan tidak menyusui Jumlah
Pekerjaan -
Jumlah Tidak Tahu -
- Penyakit -
- Lain-lain -
-

Jumlah
-
-

Jumlah
-
-
-

Jumlah
-
-
-
-

Jumlah
-
-

Jumlah
-
-
 Jumlah
-
-
-
-
-
IBU HAMIL DAN MENYUSUI
D. Balita E. Anak Dan Remaja
a. Apakah ada Balita Jumlah a. Aadakah anak sekolah / remaja
Tidak - Tidak
Ya 4 Ya

b. Apakah setiap bulan ke Posyandu Jumlah b. Usia Anak

Tidak - 6 - 10 tahun
Ya 4 11 - 15 tahun
16 - 21 tahun
c. Alasan balita tidak ke Posyandu Jumlah
Jauh - c. Pendidikan Anak
Tidak ada waktu - SD
Lain-lain - SMP
SMA
d. Anak Sudah di Imunisasi Jumlah PT
Ya 4
Tidak - d. Kegiatan Anak Diluar Sekolah
Keagamaan
e. Jenis Imunisasi Jumlah Karang taruna
Polio lengkap Olahraga
BCG lengkap Lain-lain
DPT lengkap
Hepatitis lengkap e. Apakah ada penyakit yang diderita
Campak lengkap Tidak
Ya
f. Alasan Tidak Imunisasi Jumlah
Tidak tahu - f. Riwayat Berobat
Waktu - Sudah
Lain-lain - Belum

g. Apakah Anak Memiliki KMS Jumlah g. Tempat Berobat

Tidak - Medis
Ya 4 Non Medis

h. BB anak di KMS Jumlah h. Pengunaan Waktu Luang Anak

Di daerah garis hijau 4 Musik / TV
Di atas garis hijau sampai kuning - Olahraga
Di bawah garis titik - titik - Rekreasi
Di bawah garis merah - Keagamaan

i. Kebiasaan Anak
Merokok
Alkohol
Narkoba
Lain-lain
 F. Usia Lanjut
Jumlah a. Adakah Lansia > 60 tahun Jumlah
- Tidak Ada -
10 Ada 7

Jumlah b. Keluhan Penyakit Lansia Jumlah

4 Ya ya
4 Tidak -
2
c. Jenis Penyakit Jumlah
Jumlah Asma -
3 TBC -
5 Hipertensi 3
2 Kencing Manis -
1 Rheumatik / arthritis -
Katarak -
Jumlah Osteoporosis -
3 Penyakit Kulit -
- Jantung -
4 Lain-lain 1 (DM)
4
d. Upaya yang dilakukan Jumlah
Jumlah Berobat kesarana kesehatan Ya
- Berobat ke non medi -
- Di obati sendiri -
Lain - lain -
Jumlah
- e. Penggunaan waktu senggang Jumlah
- Berkebun / pekerjaan rumah 7
Jalan - jalan -
Jumlah Senam -
- Lain - lain -
-
f. Posyandu di daerah tempat tinggal Jumlah
Jumlah Tidak ada -
7 Ada 1
-
2 g. Keikut Sertaan Lansia dalam Posyandu Jumlah
2 Ya 1
Tidak 6
Jumlah
- h. Alasan tidak ikut Posyandu Jumlah
- Tidak tau -
- Tidak mau 6
-