RT DATA EKONOMI LINGKUNGAN FISIK

Penghasilan Tabungan Perumahan

Rendah Menengah Bawah Menengah Atas Iya Tidak Status Kepemilikan
Sewa Numpang
tus Kepemilikan Tipe Rumah Lantai
Milik Sendiri Permanen Semi Tidak Permanen Tanah Papan Tegel Semen
Jendela Tiap Kamar Jendela Tiap Rumah Pencahayaan
Iya Tidak Iya/dibuka Iya/tidak dibuka Tidak ada Terang Remang-remang Gelap
 Jarak Rumah Halaman Rumah
Bersatu Dekat Terpisah Ada/didepan Ada/disamping Ada/dibelakang Tidak
 DATA DEMOGRAFI
A. Perumahan
A. Umur Jumlah a. Status Kepemilikan Jumlah
0 - 11 bulan 1 orang Sewa 7 orang
1 - 5 tahun 9 orang Numpang 1 orang
6 - 12 tahun 19 orang Milik Sendiri 42 orang
13 - 18 tahun 19 orang
19 - 35 tahun 44 orang b. Tipe Rumah Jumlah
36 - 59 tahun 71 orang Permanen 46 orang
> 60 tahun 26 orang Semi Permanen 4 orang
Tidak Permanen 1 orang
B. Agama Jumlah
Islam 48 orang c. Lantai Jumlah
Kristen 2 orang Tanah -
Hindu - Papan -
Budha - Tegel 47 orang
Semen 2 orang
C. Pendidikan Jumlah
Paud - d. Jendela Tiap Kamar Jumlah
TK - Ya 40 orang
SD 4 orang Tidak 10 orang
SMP 8 orang
SMA/SMK 10 orang e. Jendela Tiap Rumah Jumlah
PT 1 orang Ya 43 orang
Tidak 7 orang
D. Pekerjaan Jumlah
Swasta 40 orang f. Jendela Dibuka Jumlah
Wiraswasta 2 orang Ya 39 orang
IRT 2 orang Tidak 11 orang
PNS 6 orang
Pengangguran - g. Pencahayaan Jumlah
Lain-lain - Terang 48 orang
Remang-remang 2 orang
E. Suku Bangsa Jumlah Gelap -
Jawa 49 orang
Madura - h. Jarak Rumah Dengan Tetangga Jumlah
Lain-lain 1 orang Bersatu 5 orang
Dekat 43 orang
F. Ekonomi Jumlah Terpisah 2 orang
Rendah 6 orang
Menengah Bawah 34 0rang i. Halaman Rumah Jumlah
Menengah Atas 10 orang Ada 16 orang
Tidak 34 orang
 j. Lokasi Halaman Jumlah
Di depan 16 orang
Di samping -
Di Belakang -

p. Pemanfaatan Pekarangan Jumlah

Kebun -
Kolam -
Kandang -
 LINGKUNGAN FISIK
B. Sumber Air
a. Masak dan Minum Jumlah
PAM 25 orang
Sumur 10 orang
Air Mineral 15 orang

b. Sumber Air PAM Jumlah

Masak 15 orang
Tidak 35 orang

c. Mandi dan Mencuci Jumlah

PAM 45 orang
Sumur 5 orang
Sungai -
Lain-lain -

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank Jumlah

< 10 m 48 orang
> 10m 2 orang

e. Tempat Penampungan Air Sementara Jumlah

Bak 33 orang
Gentong 14 orang
Ember 3 orang
Lain-lain -

f. Kondisi Tempat Penampungan Air Jumlah

Terbuka 29 orang
Tertutup 21 orang

g. Kondisi Air Dalam Penampungan Jumlah

Berwarna 3 orang
Berbau -
Berasa -
Tidak Berasa / berwarna 47 orang

h. Jentik Dalam Penampungan Jumlah

Ya 9 orang
Tidak 41 orang
 LINGKUNGAN FISIK
C. Pembuangan Sampah D. Pembuangan Limbah
a. Lokasi Keluarga Membuang Sampah Jumlah a. Kebiasaan Keluarga BAB & BAK
Sungai - Jamban / WC
Di Timbun - Sungai
Di Bakar - Sembarangan
Sembarang Tempat -
Lain-lain 50 orang b. Jenis Jamban
Cemplung
b. Penampungan Sampah Sementara Jumlah Plengsengan
Ada 49 orang Leher Angsa
Tidak ada / berserakan 1 orang
c. Pembuangan Air Limbah
c. Keadaan Penampugan Sampah Resapan
Terbuka 20 orang Got
Tertutup 30 orang Sembarangan

d. Jarak Dengan Rumah Jumlah d. Kondisi Saluran Pembuangan

Dekat ( < 5 m) 49 orang Lancar
Jauh ( > 5 m ) 1 orang Tersumbat / tergenang
 E. Kandang Ternak
Jumlah a. Memiliki Kandang Ternak Jumlah
50 orang Tidak 44 orang
- Ya 6 orang
-
b. Letak Kandang Jumlah
Jumlah Dalam Rumah 3 orang
21 orang Diluar Rumah 3 orang
16 orang
13 orang c. Kondisi Jumlah
Terawat 6 orang
Jumlah Tidak Terawat -
-
50 orang
-

Jumlah
46 orang
4 orang
 KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Sarana Kesehatan Jumlah a. Penyakit 6 bulan Terakhir Jumlah
RS 15 orang DBD -
Puskesmas 23 orang BAPIL 27 orang
dr/perawat/bidan 12 orang ASMA 2 orang
Balai Pengobatan - TBC -
Lain-lain - Thypoid -
Infeksi Menular Seksual -
b. Kebiasaan Keluarga Bila Sakit Jumlah Lain-lain -
RS 15 orang
Puskesmas 23 orang
Dokter Praktek 12 orang
Perawat -
Bidan -
Lain-lain -

c. Kebiasaan sebelum ke plyn Kesehatan Jumlah

Beli obat bebas 43 orang
Jamu 7 orang

d. Sumber Pendanaan Kesehatan Klrg Jumlah

ASTEK/ASKES 30 orang
Tabungan 2 orang
Dana Sehat -
JPS/ASKES MASKIN 8 orang
Tidak ada 10 orang

e. Transportasi Yang Digunakan Jumlah

Jalan Kaki 2 orang
Becak 5 orang
Angkot 3 orang
Kendaraan pribadi 42 orang

f. Jarak Rumah Jumlah

< 1 km 6 orang
1 - 2 km 30 orang
2 - 5 km 10 orang
> 5 km 4 orang
A. Pasangan Usia Subur B. Ibu Hamil
a. ada PUS Jumlah a. Ada ibu hamil Jumlah
Ya 10 orang Tidak -
Tidak - Ya -

b. Menjadi Akseptor KB Jumlah b. Usia Kehamilan Jumlah

Ya 9 orang I ( 0 - 3 bulan ) -
Tidak 1 orang II ( 4 - 6 bulan ) -
III ( 7 - 9 bulan ) -
c. Jenis Kontrasepsi Jumlah
IUD - c. Kehamilan ke Jumlah
Suntik 7 orang 1 -
PIL - 2 -
Susuk - 3 -
Kondom - >3 -
Tubektomi -
Vasektomi 2 orang d. Usia Bumil saat ini Jumlah
< 20 tahun -
d. Alasan Tidak Ber KB Jumlah 20 - 35 tahun -
Dilarang Suami - > 35 tahun -
Agama -
Tidak Tau 1 orang e. Apakah Ibu periksa hamil Jumlah
Lain-lain - Tidak -
Ya -

f. Bila Ya Jumlah
2 kali -
3 kali -
4 kali -

g. Alasan Tidak Kontrol Hamil Jumlah

Tidak Ada Biaya -
Tidak sempat -
Tidak Tau -
Lain-lain -

h. Imunisasi TT Jumlah
Ya -
Tidak -

i. Frekuensi Imunisasi TT Jumlah

Lengkap ( 2 kali ) -
Tidak Lengkap ( 1 kali ) -
 j. Adakah Penyakit / Keluhan Jumlah
Lemah, Letih, Lesu -
Pusing -
Mual & muntah -
Bengkak di kaki atau tempat lain -
Lain-lain -
 IBU HAMIL DAN MENYUSUI
C. Ibu Menyusui D. Balita
a. Adakah Buteki Jumlah a. Apakah ada Balita
Tidak - Tidak
Ya - Ya

b. Apakah ibu meneteki anaknya Jumlah b. Apakah setiap bulan ke Posyandu

Tidak - Tidak
Ya - Ya

c. Lamanya menyusui Jumlah c. Alasan balita tidak ke Posyandu

< 1 bulan - Jauh
1 - 4 bulan - Tidak ada waktu
> 12 bulan - Lain-lain

d. Alasan tidak menyusui Jumlah d. Anak Sudah di Imunisasi

Pekerjaan - Ya
Tidak Tahu - Tidak
Penyakit -
Lain-lain - e. Jenis Imunisasi
Polio
BCG
DPT
Hepatitis
Campak

f. Alasan Tidak Imunisasi

Tidak tahu
Waktu
Lain-lain

g. Apakah Anak Memiliki KMS

Tidak
Ya

h. BB anak di KMS
Di daerah garis hijau
Di atas garis hijau sampai kuning
Di bawah garis titik - titik
Di bawah garis merah
 E. Anak Dan Remaja
Jumlah a. Aadakah anak sekolah / remaja Jumlah
- Tidak -
5 orang Ya 21 orang

Jumlah b. Usia Anak Jumlah

- 6 - 10 tahun 14 orang
5 orang 11 - 15 tahun 5 orang
16 - 21 tahun 5 orang
Jumlah
- c. Pendidikan Anak Jumlah
1 orang SD 14 orang
- SMP 5 orang
SMA 5 orang
Jumlah PT 1 orang
5 orang
- d. Kegiatan Anak Diluar Sekolah Jumlah
Keagamaan 5 orang
Jumlah Karang taruna 1 orang
Olahraga 19 orang
Lain-lain 2 orang

e. Apakah ada penyakit yang diderita Jumlah

Tidak 17 orang
Ya 4 orang
Jumlah
f. Riwayat Berobat Jumlah
Sudah 21 orang
Belum -

Jumlah g. Tempat Berobat Jumlah

Medis 21 orang
5 orang Non Medis -

Jumlah h. Pengunaan Waktu Luang Anak Jumlah

5 orang Musik / TV 3 orang
Olahraga 14 orang
Rekreasi 1 orang
Keagamaan 3 orang

i. Kebiasaan Anak Jumlah

Merokok 1 orang
Alkohol -
Narkoba -
Lain-lain -
F. Usia Lanjut
a. Adakah Lansia > 60 tahun Jumlah
Tidak Ada 15 orang
Ada -

b. Keluhan Penyakit Lansia Jumlah

Ya 11 orang
Tidak 4 orang

c. Jenis Penyakit Jumlah

Asma 2 orang
TBC -
Hipertensi 4 orang
Kencing Manis 3 orang
Rheumatik / arthritis 2 orang
Katarak -
Osteoporosis 2 orang
Penyakit Kulit 1orang
Jantung 1 orang
Lain-lain -

d. Upaya yang dilakukan Jumlah

Berobat kesarana kesehatan 15 orang
Berobat ke non medi -
Di obati sendiri -
Lain - lain -

e. Penggunaan waktu senggang Jumlah

Berkebun / pekerjaan rumah 3 orang
Jalan - jalan 5 orang
Senam 7 orang
Lain - lain -

f. Posyandu di daerah tempat tinggal Jumlah

Tidak ada 5 orang
Ada 10 orang

g. Keikut Sertaan Lansia dalam Posyandu Jumlah

Ya 10 orang
Tidak 5 orang

h. Alasan tidak ikut Posyandu Jumlah

Tidak tau 2 orang
Tidak mau 5 orang