FORMAT PENGKAJIAN

A. DEMOGRAFI
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Basiran Pendidikan : SMP
Umur : 53 tahun Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam Alamat : Kp. Tegalrejo
2. Komposisi Keluarga
Jenis
Gol
Hubungan imunisasi
No Nama Umur JK Pekerjaan Dara Ket
Keluarga yang sdh
h
didapat
1 Basiran 53 L Buruh harian Kepala Campak B -
lepas keluarga
2 Irna 50 P Ibu rumah Isti Campak A -
Purwanti tangga
3 Annisa 19 P Mahasiswa Anak Campak, AB -
Laras Hati Polio, BCG,
DPT
4 Almira Tri 12 P Pelajar Anak Campak, A -
Andini Polio, BCG,
DPT

B. Sejarah/Budaya Keluarga
a. Latar Belakang Etnis Keluarga atas Anggota Keluarga.
( Memiliki 4 anggota keluarga dimana ada 2 anak kandung di dalam keluarga
tersebut. Setiap anak memiliki beberapa aturan yang harus ditaati di dalam
kehidupan sehari-hari. Kebiasaan rajin beribadah dan juga membantu orang tua
adalah hal yang di prioritaskan dalam keluarga ini. Sopan santun terhadap orang tua
dan juga kerabat juga hal yang menjadi prioritas dalam keluarga ini. Ayah dan ibu
menanamkan nilai sopan santun sejak dini kepada kedua anaknya.)

b. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen).
 (Tempat tinggal dengan lingkungan yang masih asri ditumbuhi dengan begitu
banyak pepohonan dan jauh dari tempat pembuangan sampah umum)

c. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah

kegiatan-kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/ budaya keluarga)
( Biasa dilakukan pembacaan yasin secara rutin setiap anggota keluarga di malam
jum’at dan juga perayaan hari besar lainnya )

d. Kebiasaan-kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern)

(Tidak ada kebiasaan diet tertentu dalam keluarga. Dan keluarga berbusana sesuai
tempat dan waktu dengan menjunjung tinggi adat timur.)

e. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern

( Ayah sebagai kepala keluarga, ibu sebagai ibu rumah tangga, anak pertama sebagai
kakak, dan anak kedua sebagai adik. Anggota keluarga berusaha menjaga kerukunan
dan keharmonisan keluarga)

f. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan dirumah

(Bahasa yang digunakan sehari-hari untuk berkomunikasi adalah bahasa Indonesia
dan bahasa daerah. )

g. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga

mengunjungi pelayanan praktisi terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan).
(Keluarga hanya mengunjungi pelayanan kesehatan yang disediakan atau ke dokter
praktik yang ada di desa.)

C. Nilai Keyakinan (Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan)

a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik kepercayaan beragamaan mereka
Praktik kepercayaan di dalam keluarga tidak ada yang berbeda.

b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi
keagamaan.
 ( Cukup aktif, keluarga selalu datang ketika di adakan pengajian dalam keluarga
besar.)

c. Agama yang dianut oleh keluarga

(Agama yang di anut dalam keluarga adalah agama islam)

d. Kepercayaan-kepercayaaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan

keluarga terutama dalam hal kesehatan
( Keluarga percaya bahwa sehat atau sakitnya seseorang datang dari Allah SWT.
Sehingga saat sakit berdoalah meminta kesembuhan dan ikhtiarlah dalam
penyembuhan )

1. LINGKUNGAN FISIK
Sanitasi, sumber air dan lingkungan
No Pertanyaan Jawaban
1 Status perumahan 1. Sewa
2. Milik sendiri
3. Lain lain
2 Kapasitas rumah 1. Ideal
2. Tidak ideal
2 Ventilasi 1. Baik
2. Kurang baik
3 Halaman bersih dan rapi 1. Ya
2. Tidak
4 Penerangan adekuat 1. Ya
2. Tidak
5 Tempat sampah tersedia 1. Ya
2. Tidak
6 Tempat sampah tertutup 1. Ya
2. Tidak
7 Sumber air minum 1. air yang ditampung
2. air kemasan
3. air hujan
4. air yang difilter
5. air sumur
6. air sungai
 8 Kecukupan sumber air minum 1. cukup
2. tidakcukup
9 Sumber air untuk konsumsi 1. air yang ditampung
harian 2. air kemasan
3. air hujan
4. air yg difilter
5. air sumur
6. air sungai
10 Kecukupan sumber air minum 1. cukup
2. tidakcukup
11 Manajemen air buangan dan 1. saluran dan tampung
limbah 2. saluran dan tidak ditampung
3. disiramkan ke tanaman
4. disalurkan kesungai/selokan
5. di galian
12 Manajemen sampah rumah 1. sampah dipisah
tangga 2. sampah tidak dipisah
13 Cara mengeliminasi sampah 1. di tumpuk di beberapa area
2. dibakar
3. dikubur
4. diletakkan di tempat
sampah umum
14 Control vector 1. bakar
2. fogging
3. semprot

2. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

a. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ?
Kendaraan roda 2 (√)
Sepeda ( )
Kendaraan roda 4 ( )
Lain-lain, sebutkan ( )
b. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?
Kurang dari 5 km (√)
 Lebih dari 5 km ( )

3. PENDIDIKAN
Tingkat pendidikan keluarga :
a. Ayah : SMP
b. Ibu : SMA
c. Anak ke-1 : Mahasiswi
d. Anak ke-2 : Siswi SMP

4. POLITIK DAN SISTEM PEMERINTAHAN

a. Apakah keluarga terlibat dalam pemerintahan ? (menjadi ketua RT/RW, atau
terlibat dalam politik)
( Tidak ada anggota keluarga yang terlibat dalam pemerintahan)

5. KESEHATAN DAN LAYANAN SOSIAL

No Pertanyaan Jawaban
1 Kecacatan/ disability Ya / tidak
2 Merokok Ya / tidak
3 Minuman beralkohol Ya / tidak
4 Penggunaan obat-obatan Ya / tidak
5 Masalah kesehatan mental Ya / tidak
6 Olahraga 3 kali seminggu minimal Ya / tidak
30 menit
7 Jenisolahraga/latihan Jogging
8 Makan 3 kali sehari Ya / tidak
9 Makan kurang dari 3 kali sehari Ya / tidak
10 Rasa makanan kebiasaan yang 1.Manis 2. asin 3. Berminyak
dipilih 4.tidak samasekali
11 Makanan olahan kesukaan 1.Digoreng 2.dipanggang
keluarga 3.direbus 4. Setengah masak
12 Perawatan ketika sakit 1.Tidak dirawat
2. Beli obat sendiri
3. Puskesmas
4. Rumah sakit pemerintah
5. Rumah sakit swasta
6. Praktek dokter
7. Penyembuhan tradisional
 8. Obat-obatan tradisional

Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
Kesehatan (BCG/Polio Kesehatan yang telah
/DPT/HB/C dilakukan
ampak)
1 Basiran 53 68 Sehat Campak Kolestrol, asam Ke dokter
urat, dan praktek
hipertensi
2 Irna 50 48 Sehat Campak Gastritis Ke dokter
Purwanti praktek

3 Annisa 19 45 Sehat Campak, Tidak ada Ke dokter

Laras Hati Polio masalah praktek,
kesehata

4 Almira Tri 12 32 Sehat Campak, Malaria Ke dokter

Andini Polio praktek

Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Pertanyaan untuk Status Kesehatan pada Kondisi Berbeda :
A. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?
a. Asma (-)
b. TBC (-)
c. Hipertensi (√)
d. Lain-lain sebutkan........................
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Periksa ke Yankes (√)
b. Beli obat sendiri (-)
c. Tidak periksa (-)
 d. Dukun (-)
e. Lain-lain sebutkan ......

B.KESEHATAN IBU DAN KB

1. Berapakah usia kehamilan Ibu ?
a. Trimester I (-)
b. Trimester II (-)
c. Trimester III (-)
2. Ibu hamil anak keberapa?
a. Anak Pertama (-)
b. Anak Kedua (-)
c. Anak Ketiga (-)
d. Anak ke > 3 (-)
3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?
a. 1 Kali (-)
b. 2 kali (-)
c. 3 kali (-)
d. 4 kali (-)
e. tidak pernah (-)
4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ?
a. Bidan (-)
b. Dukun (-)
c. Dokter (-)
d. Puskesmas (-)
e. Rumah sakit (-)
f. Tidak pernah periksa (-)
5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ?
a. Tidak tahu (-)
b. Tidak punya biaya (-)
c. Tidak punya waktu (-)
d. Tidak penting (-)
6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ?
a. Lengkap (-)
b. Belum lengkap (-)
 c. Belum / tidak memperoleh (-)
7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ?
a. Belum cukup kehamilan (-)
b. Tidak diberi (-)
c. Tidak tahu manfaat (-)
d. Takut efek samping (-)
8. Apakah ibu minum tablet SF?
a. Ya (-)
b. Tidak (-)
9. Alasan ibu tidak minum SF ?
a. Tidak tahu manfaat (-)
b. Tidak diberi (-)
c. Takut efek samping (-)
10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ?
a. Ya (-)
b. tidak (-)

11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ?

a. Tidak tahu manfaat (-)
b. Tidak ada biaya (-)
12. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ?
a. Ya (-)
b. tidak (-)
13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara
a. Tidak tahu (-)
b. Tidak sempat (-)

IBU MENETEKI
14. Ibu meneteki anak dengan usia
a. 0 – 6 bulan (-)
b. 6 – 12 bulan (-)
c. 1 – 2 tahun (-)
d. > 2 tahun (-)
15. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya
 a. Asi tidak keluar (-)
b. Papila mamae masuk kedalam (-)
c. Sibuk bekerja (-)
d. Menderita sakit(-)
e. Lain-lain sebutkan
16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ?
a. Terpancang waktu (-)
b. Setiap saat (-)
17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
a. Ya (-)
b. Tidak (-)

KELUARGA BERENCANA BAGI PASANGAN USIA SUBUR

18. Apakah Ibu ikut KB?
a. Ya (-)
b. tidak (-)

19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?

a. Suntik (-)
b. IUD ( -)
c. Kondom (- )
d. MOW / MOP ( -)
e. Pantang berkala ( -)
20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yang digunakan ?
a. Ya ( -)
b. Tidak (-)
21. Apa alasan tidak ikut KB ?
a. Tidak boleh suami (-)
b. Adat dan agama (-)
c. Tidak tahu (-)
d. Ingin punya anak (-)

KESEHATAN BAYI DAN BALITA

22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
 a. Spontan (-)
b. Operasi (-)
23. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
a. Tenaga kesehatan (-)
b. Lain-lain (-)
24. Berapa berat badan anak waktu lahir?
a. < 2500 gram (-)
b. > 2500 gram (-)
25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
a. Tidak tahu manfaat (-)
b. Takut akibat imunisasi (-)
c. Tidak tersedianya yankes (-)
d. Anak sedang sakit (-)
e. Lain-lain ...........
26. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
a. ASI (-)
b. PASI (-)
c. ASI + Makanan tambahan (-)
27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan ?
a. Tidak tahu (-)
b. Adat kebiasaan (-)
28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
a. Ya (-)
b. tidak (-)
29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?
a. Belum cukup umur (-)
b. Tidak tahu manfaat (-)
30. Apakah anak mempunyai KMS ?
a. Ya (-)
b. Tidak (-)
31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
a. Setiap bulan (-)
b. Tidak teratur (-)
32. Berada pada titik mana berat badan anak ?
 a. Bawah garis merah (-)
b. Atas garis titik-titik (-)
c. Garis hijau (-)
d. Garis titik-titk (-)
33. Apakah anak menderita sakit ?
a. Batuk pilek (-)
b. Diare (-)
c. Kulit (-)
d. Batuk > 2 miggu (-)
e. Tidak (-)

ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TAHUN )

34. Bagaimana pola makan anak?
a. Teratur (√)
b. Tidak teratur (-)
35. Apakah anak sakit?
a. ISPA (-)
b. Diare (-)
c. Sakit kulit (-)
d. Tidak (-)
e. Lain-lain (-)
36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?
a. Dibiarkan (-)
b. Dibawa ke dukun (-)
c. Dibawa ke mantri (-)
d. Dibawa ke bidan (-)
e. Di bawa ke Puskesmas (-)
f. Dibawa ke Rumah Sakit (√)

REMAJA
37. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
a. Ya (√)
b. Tidak (-)
38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?
 a. Ya (√)
b. Tidak (-)
39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Ya (√)
b. Tidak (-)
40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
a. Merokok (-)
b. Minum minuman keras (-)
c. Narkoba (-)
d. Sex bebas (-)
e. Tidak ada (-)

LANSIA
41. Apakah lansia sakit ?
a. DM (-)
b. TBC Paru (-)
c. Katarak (-)
d. Hipertensi (-)
e. Pikun (-)
f. Rheumatik (-)
g. Tidak (-)
h. Lain-lain ................................. (-)
42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?
a. Ya (-)
b. Tidak (-)
43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ?
a. Lantai licin (-)
b. Selokan terbuka (-)
c. Tempat gelap dalam rumah (-)
d. Lubang terbuka (-)
e. Tidak membahayakan (-)
f. Lain-lain.................. (-)
44. Bagaimana kebiasaan lansia ?
a. Merokok (-)
 b. Minum alkohol(-)
c. Minum kopi (-)
d. Lain-lain...................... (-)
45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ?
a. Ya (-)
b. Tidak (-)
46. Apakah lansia memiliki KMS ?
a. Ya (-)
b. Tidak (-)

6. KOMUNIKASI
a. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :
(Ada interaksi dan komunikasi antar tetangga dan RW sering mendatangai
warga.)
b. Mobilitas geografis keluarga :
(Dari awal rumah dibentuk atau didirikan keluarga menetap di Kp. Tegalrejo)

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

(Keluarga cukup aktif dalam berinteraksi dengan masyarakat.)

Sistem pendukung keluarga :

No Pertanyaan Jawaban
1 Semua anggota keluarga membantu saat keluarga berada dalam Ya / tidak
kesulitan atau memerlukan masukan kesehatan dan support.
2 Anggota keluarga mengepresikan rasa cinta dan perhatian satu sama Ya / tidak
lain.
3 Anggota keluarga memberikan respon emosi yang tepat Ya /tidak
4 Anggota keluarga berpartisipasi dalam aktivitas komunitas. Ya / tidak
5 Tetangga memberikan bantuan jika diperlukan Ya / tidak

7. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Pertanyaan Jawaban
1 Anggota keluarga yang 1. Kepala keluarga
mendukung ekonomi 2. Kepala keluarga dan isteri
3. Kk, isteri, dan anggota keluarga lain
2 Pendapatan keluarga bulanan 1. < 1 juta
 2. 1 sampai 2 juta
3. 2 sampai 3 juta
4. > 3 juta
3 Tingkat persepsi ekonomi keluarga 1. Cukup
2. Tidak cukup
4 Tingkat persiapan ekonomi 1. Punya tabungan
keluarga 2. Tidak punya tabungan
5 Apakah keluarga memiliki asuransi 1. Askes
? )
2. Askeskin
)
3. Jamsostek
)
4. Tidak punya
)

8. AKTVITAS REKREASI
a. Apakah ada fasilitas rekreasi di wilayah setempat ?
(Ada, di desa tempat saya tinggal.)
b. Apakah sering melakukan rekreasi bersama keluarga ?
Tidak
c. Apakah rekreasi menjadi salah satu strategi koping yang dilakukan ?
Tidak

ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 DO: Tidaka danya penghasilan Ketidaksiapan keluarga
 kepala keluarga di lahan kerja dalam menghadapi
bekerja di desa keadaan dengan
halaman . penghasilan yang
DS : menurun.
 Ny. Irna Purwanti
mengatakan banyak
 keperluan yang belum
terpenuhi karena
perekonomian
keluarga selama
pandemi covid
menurun
 Ny. Irna mengatakn
tidak punya tabungan
mengatakan tidak ada
tabungan.

PRIORITAS MASALAH
Diagnosa :
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifatmasalah
 Tidak/kurang sehat 3 1 3/1 x 1 Tidak/Kurang
 Ancaman kesehatan 2 =3 sehat

 Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah
 Mudah 2 2 ½x2= Sebagian
 Sebagian 1 1

 Tidak dapat 0
3. Potensi masalah untuk dicegah
 Tinggi 3 1 3/1 x 1 Tinggi
 Cukup 2 =3

 Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
 Masalah berat harus 2 1 2/1 x 1 Masalah harus
 segera ditangani =2 segera
 Ada masalah tapi tidak 1 ditangani
perlu segera ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Ketidaksiapan keluarga dalam menghadapi keadaan dengan penghasilan yang
menurun.