RT DATA EKONOMI LINGKUNGAN FISIK

Penghasilan Tabungan Perumahan

Rendah Menengah Bawah Menengah Atas Iya Tidak Status Kepemilikan
Sewa Numpang
tus Kepemilikan Tipe Rumah Lantai
Milik Sendiri Permanen Semi Tidak Permanen Tanah Papan Tegel Semen
Jendela Tiap Kamar Jendela Tiap Rumah Pencahayaan
Iya Tidak Iya/dibuka Iya/tidak dibuka Tidak ada Terang Remang-remang Gelap
 Jarak Rumah Halaman Rumah
Bersatu Dekat Terpisah Ada/didepan Ada/disamping Ada/dibelakang Tidak
 DATA DEMOGRAFI
A. Perumahan
A. Umur Jumlah a. Status Kepemilikan Jumlah
0 - 11 bulan 2 Sewa 6
1 - 5 tahun 7 Numpang 7
6 - 12 tahun 15 Milik Sendiri 48
13 - 18 tahun 24
19 - 35 tahun 39 b. Tipe Rumah Jumlah
36 - 59 tahun 68 Permanen 54
> 60 tahun 23 Semi Permanen 5
Tidak Permanen 1
B. Agama Jumlah
Islam 57 c. Lantai Jumlah
Kristen 3 Tanah 0
Hindu 0 Papan 0
Budha 0 Tegel 39
Semen 21
C. Pendidikan Jumlah
Paud 0 d. Jendela Tiap Kamar Jumlah
TK 13 Ya 46
SD 36 Tidak 14
SMP 36
SMA/SMK 80 e. Jendela Tiap Rumah Jumlah
PT 12 Ya 55
Tidak 5
D. Pekerjaan Jumlah
Swasta 55 f. Jendela Dibuka Jumlah
Wiraswasta 2 Ya 52
IRT 60 Tidak 8
PNS 0
Pengangguran 0 g. Pencahayaan Jumlah
Lain-lain 0 Terang 45
Remang-remang 16
E. Suku Bangsa Jumlah Gelap 0
Jawa 57
Madura 3 h. Jarak Rumah Dengan Tetangga Jumlah
Lain-lain 0 Bersatu 32
Dekat 25
F. Ekonomi Jumlah Terpisah 3
Rendah 11
Menengah Bawah 36 i. Halaman Rumah Jumlah
Menengah Atas 10 Ada 29
Tidak 31
 j. Lokasi Halaman Jumlah
Di depan 29
Di samping 0
Di Belakang 0

p. Pemanfaatan Pekarangan Jumlah

Kebun 4
Kolam 0
Kandang 0
 LINGKUNGAN FISIK
B. Sumber Air
a. Masak dan Minum Jumlah
PAM 53
Sumur 4
Air Mineral 19

b. Sumber Air PAM Jumlah

Masak 60
Tidak

c. Mandi dan Mencuci Jumlah

PAM 56
Sumur 4
Sungai 0
Lain-lain 0

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank Jumlah

< 10 m 60
> 10m

e. Tempat Penampungan Air Sementara Jumlah

Bak 50
Gentong 5
Ember 5
Lain-lain 0

f. Kondisi Tempat Penampungan Air Jumlah

Terbuka 50
Tertutup 10

g. Kondisi Air Dalam Penampungan Jumlah

Berwarna 19
Berbau 0
Berasa 0
Tidak Berasa / berwarna 41

h. Jentik Dalam Penampungan Jumlah

Ya 24
Tidak 36
 LINGKUNGAN FISIK
C. Pembuangan Sampah
a. Lokasi Keluarga Membuang Sampah Jumlah
Sungai
Di Timbun 1
Di Bakar 0
Sembarang Tempat 0
Lain-lain 56

b. Penampungan Sampah Sementara Jumlah

Ada 60
Tidak ada / berserakan 0

c. Keadaan Penampugan Sampah

Terbuka 20
Tertutup 37

d. Jarak Dengan Rumah Jumlah

Dekat ( < 5 m) 57
Jauh ( > 5 m ) 3
D. Pembuangan Limbah E. Kandang Ternak
a. Kebiasaan Keluarga BAB & BAK Jumlah a. Memiliki Kandang Ternak Jumlah
Jamban / WC 60 Tidak 46
Sungai 0 Ya 14
Sembarangan 0
b. Letak Kandang Jumlah
b. Jenis Jamban Jumlah Dalam Rumah 3
Cemplung 0 Diluar Rumah 11
Plengsengan 34
Leher Angsa 26 c. Kondisi Jumlah
Terawat 14
c. Pembuangan Air Limbah Jumlah Tidak Terawat 0
Resapan 0
Got 60
Sembarangan 0

d. Kondisi Saluran Pembuangan Jumlah

Lancar 67
Tersumbat / tergenang 3
 KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Jumlah
RS 7
Puskesmas 33
dr/perawat/bidan 20
Balai Pengobatan 0
Lain-lain

b. Kebiasaan Keluarga Bila Sakit Jumlah

RS 13
Puskesmas 15
Dokter Praktek 32
Perawat 0
Bidan 0
Lain-lain 0

c. Kebiasaan sebelum ke plyn Kesehatan Jumlah

Beli obat bebas 51
Jamu 0

d. Sumber Pendanaan Kesehatan Klrg Jumlah

ASTEK/ASKES 22
Tabungan 2
Dana Sehat 0
JPS/ASKES MASKIN 21
Tidak ada 15

e. Transportasi Yang Digunakan Jumlah

Jalan Kaki 10
Becak 20
Angkot 1
Kendaraan pribadi 29

f. Jarak Rumah Jumlah

< 1 km 41
1 - 2 km 13
2 - 5 km 2
> 5 km 4
UMUM
B. Masalah Kesehatan Khusus A. Pasangan Usia Subur
a. Penyakit 6 bulan Terakhir Jumlah a. ada PUS Jumlah
DBD 0 Ya 20
BAPIL 25 Tidak 0
ASMA 1
TBC 0 b. Menjadi Akseptor KB Jumlah
Thypoid 0 Ya 16
Infeksi Menular Seksual 0 Tidak 4
Lain-lain 22
c. Jenis Kontrasepsi Jumlah
IUD 0
Suntik 11
PIL 5
Susuk 0
Kondom 0
Tubektomi 0
Vasektomi 0

d. Alasan Tidak Ber KB Jumlah

Dilarang Suami 0
Agama 0
Tidak Tau 3
Lain-lain 0
 IBU H
B. Ibu Hamil C. Ibu Menyusui
a. Ada ibu hamil Jumlah a. Adakah Buteki
Tidak 0 Tidak
Ya 2 Ya

b. Usia Kehamilan Jumlah b. Apakah ibu meneteki anaknya

I ( 0 - 3 bulan ) 0 Tidak
II ( 4 - 6 bulan ) 1 Ya
III ( 7 - 9 bulan ) 1
c. Lamanya menyusui
c. Kehamilan ke Jumlah < 1 bulan
1 2 1 - 4 bulan
2 0 > 12 bulan
3 0
>3 0 d. Alasan tidak menyusui
Pekerjaan
d. Usia Bumil saat ini Jumlah Tidak Tahu
< 20 tahun 0 Penyakit
20 - 35 tahun 2 Lain-lain
> 35 tahun 0

e. Apakah Ibu periksa hamil Jumlah

Tidak 0
Ya 2

f. Bila Ya Jumlah
2 kali 0
3 kali 0
4 kali 2

g. Alasan Tidak Kontrol Hamil Jumlah

Tidak Ada Biaya 0
Tidak sempat 0
Tidak Tau 0
Lain-lain 0

h. Imunisasi TT Jumlah
Ya 1
Tidak 1

i. Frekuensi Imunisasi TT Jumlah

Lengkap ( 2 kali )
Tidak Lengkap ( 1 kali )
 j. Adakah Penyakit / Keluhan Jumlah
Lemah, Letih, Lesu 0
Pusing 0
Mual & muntah 0
Bengkak di kaki atau tempat lain 0
Lain-lain 0
 IBU HAMIL DAN MENYUSUI
D. Balita
Jumlah a. Apakah ada Balita Jumlah
0 Tidak 0
2 Ya 7

Jumlah b. Apakah setiap bulan ke Posyandu Jumlah

0 Tidak 0
2 Ya 7

Jumlah c. Alasan balita tidak ke Posyandu Jumlah

0 Jauh 0
0 Tidak ada waktu 0
2 Lain-lain 0

Jumlah d. Anak Sudah di Imunisasi Jumlah

0 Ya 7
0 Tidak 0
0
0 e. Jenis Imunisasi Jumlah
Polio 7
BCG 7
DPT 7
Hepatitis 7
Campak 7

f. Alasan Tidak Imunisasi Jumlah

Tidak tahu 0
Waktu 0
Lain-lain 0

g. Apakah Anak Memiliki KMS Jumlah

Tidak 0
Ya 7

h. BB anak di KMS Jumlah

Di daerah garis hijau 4
Di atas garis hijau sampai kuning 3
Di bawah garis titik - titik 0
Di bawah garis merah 0
E. Anak Dan Remaja
a. Aadakah anak sekolah / remaja Jumlah
Tidak
Ya

b. Usia Anak Jumlah

6 - 10 tahun 8
11 - 15 tahun 8
16 - 21 tahun 11

c. Pendidikan Anak Jumlah

SD 10
SMP 7
SMA 10
PT 2

d. Kegiatan Anak Diluar Sekolah Jumlah

Keagamaan 1
Karang taruna 2
Olahraga 1
Lain-lain 6

e. Apakah ada penyakit yang diderita Jumlah

Tidak 19
Ya 0

f. Riwayat Berobat Jumlah

Sudah 0
Belum 1

g. Tempat Berobat Jumlah

Medis 2
Non Medis 0

h. Pengunaan Waktu Luang Anak Jumlah

Musik / TV 17
Olahraga 0
Rekreasi 1
Keagamaan 1

i. Kebiasaan Anak Jumlah

Merokok 0
Alkohol 0
Narkoba 0
Lain-lain 0
F. Usia Lanjut
a. Adakah Lansia > 60 tahun Jumlah
Tidak Ada 0
Ada 23

b. Keluhan Penyakit Lansia Jumlah

Ya 1
Tidak 0

c. Jenis Penyakit Jumlah

Asma 0
TBC
Hipertensi 6
Kencing Manis 0
Rheumatik / arthritis 4
Katarak 0
Osteoporosis 1
Penyakit Kulit 0
Jantung 2
Lain-lain 11

d. Upaya yang dilakukan Jumlah

Berobat kesarana kesehatan 23
Berobat ke non medi 0
Di obati sendiri 0
Lain - lain 0

e. Penggunaan waktu senggang Jumlah

Berkebun / pekerjaan rumah 0
Jalan - jalan 15
Senam 0
Lain - lain 8

f. Posyandu di daerah tempat tinggal Jumlah

Tidak ada 0
Ada 1

g. Keikut Sertaan Lansia dalam Posyandu Jumlah

Ya 10
Tidak 13

h. Alasan tidak ikut Posyandu Jumlah

Tidak tau 0
Tidak mau 13