MAHESA BURMA

KESEHATAN LINGKUNGAN

IDENTITAS PENDUDUK

No Nama kk Istri Anak Balita Jumlh Lansia

remaja ank p&lk

1 Hamzanwadi Fatimah 36 thn 2 anak - a 1 lk 1lk

42 thn nelayan ibu rumah n 4 pr 1 pr
SD tangga a
SD k

2 Ahyar 40 thn, Urun 32 ibu 1 Anak - 2lk

tukang rumah tanngga - pr -
bangunan thn, SMP
SD

3 Husen 35 thn, Ani 37 thn, 2 anak 1 3lk 1 lk

nelayan, SD pedagang, SD 2pr 1 pr

4 Hajar 50 thn, Imah 42 thn 3 anak - 3lk -

pedagang pedagang 2 pr
SD SMP

5 48thn, nelayan Hurin 41thn 1 anak 1 1lk 1 lk

SD pedagang 1 pr
SD 1pr

6 Abdurrahman amira, 23 thn - 1 anak 1 lk 1pr

27 thn, guru
wirawisata

7 sudi 49 thn Ani 38 thn 1 anak - 2 lk 1 pr

nelayan, SMP Pedagang, SD 1 pr

8 Muhsinin 33 Pida 28 thn, 1 - 1lk 1 lk

bangunan pedagang, SMP 2 pr 1 pr
SMA

9 Leni 29thn Hida 27thn 1 1 2 lk 1lk

nelayan SMP Smp 1 pr 1pr

10 Gani 27 tahun maria 26 thn - 1 1 lk 1 lk

nelayan SMA 2 pr 1 pr
SMP

Jumlah
Lk : 28

Pr : 21

Lansia : 14

Balita : 5 remaja : 12

Data Lingkungan Fisik

a. Pemukiman ( Wawancara )
1. Tipe rumah yang digunakan oleh warga
 Permanent :
 Semi permanent :
 Tidak permanent :
2. Status kepemilikan rumah
 Milik sendiri : 10
 Numpang :-
 Sewa :-
3. Luas rumah
4. Terdapat jendala atau lubang angin
 Ya : 10
 Tidak :-
5. Bila ya apakah Jendela dibuka setiap hari?
 Ya :7
 Kadang-kadang : 2
 Tidak :1
6. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan
 Lalat :8
 Nyamuk :
 Kecoa :1
 Anjing : 10
 Kucing :
OBSERVASI
1. Jenis lantai
 Tanah
 Papan : 8
 Keramik 1
 Plester 1
2. Dinding rumah terbuat dari
 Tembok penuh : 2
 Papan kayu : 8
  Gedek/bilik
 ½ tembok
 Lainya
3. Luas jendela/ lubang angin seluruhnya
 <10% luas lantai : 10
 > 10% luas lantai
4. Cahaya matahari
 Masuk kedalam rumah :8
 Tidak masuk kedalam rumah :2
5. Kebersihan dalam rumah
 Bersih : 4
 Tidak bersih :6
6. Bila tidak bersih disebabkan oleh
 Banyak sisa makanan : 2
 Sampah :4
 Debu
7. Keadaan kebersihan halaman
 Bersih : 3
 Tidak bersih : 7
b. Sanitasi ( wawancara )
1. Sumber air bersih yang anda dapatkan berasal dari
 Penampungan air hujan
 Sumur pompa
 Sumur gali
 Sungai
 Mata air : 10
 Kolam
 PAM
2. Dari mana air untuk mandi dan mencuci
 Penampungan air hujan
 Sumur pompa
 Sumur gali
  Sungai
 Mata air : 10
 Kolam
 PAM
3. Sumber pencemaran air yang ada
 Air comberan : 10
 Air sungai
 Air sawah
 Zat kimia
 Dll
4. Bagaimanakah pengelolaan air minum anda
 Masak
 Tidak dimasak : 10
 Air galon
5. Bagaimanakah kebiasaan anda membuang sampah
 Ditimbun didalam tanah
 Diangkat petugas : 3
 Dikumpulkan dan dibakar : 2
 Disungai
 Sembarangan : 5
6. Pembuangan air limbah
 SPAL ( saluran pembuangan air limbah )
Terbuka : 6
Tertutup
 Sungai
 Kolam
 Sembarangan tempat : 4
7. Gangguan apa yang selama ini anda rasakan dengan adanya masalah
sampah
 Pengotoran udara dan air : 3
 Mengganggu pandangan
  Penyebab bau kurang sedap : 2
 Menjadi sarang nyamuk dan lalat : 5
8. Jenis penyakit yang ditimbulkan dari prilaku membuang sampah
sembarangan
 Diare
 Sesak nafas
 Gatal-gatal : 8
 Batuk : 2
 Dll
9. Kepemilikan jamban
 Ya : 10
 Tidak
10. Jenis jamban yang digunakan
 Leher angsa
 Sungai
 Wc cemplung : 10
11. Bila tidak mempunyai jamban BAB di
 WC umum
 Jamban tetangga : 10
 Sungai
 Sawah
12. Apakah polusi udara dan buangan limbah mengganggu kesehatan
 Ya : 10
 Tidak
Bila ya sumbernya dari
Membuang limbah ikan sembarangan, sampah yang
menumpuk dipinggir laut/ hutan mangrau sangat dekat dengan
pemukiman warga
OBSERVASI
1. Jarak antara sumber air bersih dengan pembuangan limbah rumah
tangga anda
  <10m : 7
 >10m : 3
2. Keadaan fisik air yang dimiliki
 Berwarna
 Berbau
 Berasa
 Jernih : 10
3. Keadaan gentong/bak mandi
 Berlumut : 4
 Tidak berlumut :4
 Ada jentik nyamuk : 2
 Tidak Ada jentik nyamuk
4. Penampungan air minum
 Terbuka
 Tertutup : 10
5. Keadaan tempat penampungan sampah
 Banyak lalat : 10
 Bau busuk : 10
 Banyak kecoa
 Terpelihara
6. Kondisi jamban keluarga
 Terpelihara : 7
 Tidak terpelihara : 3
c. Fasilitas ( wawancara )
1. Pemanfaatan halaman
 Tidak dimanfaatkan : 3
 Dimanfaatkan untuk berkebun : 2
 Dimanfaatkan untuk kandang ternak : 1
 Dimanfaatkan untuk perikanan: 5
2. Kepemilikan kandang ternak
 Ya
  Tidak
3. Jika ya dimana letak kandang anda
 Terpisah dengan rumah
Jarak dengan rumah...m
 Didalam rumah
 Menempel dengan rumah
4. Berapa frekuensi membersihkan kandang ternak
 Setiap hari
 Setiap 2 hari 1 kali
 Dll,
5. Fasilitas apa saja yang ada di desa anda
 Pekarangan
 Lapangan : 10
 Sarana olahraga, sbtkn
 Ruang pertemuan
 Sarana hiburan apa saja...dende seruni, barantapen : 10
 Sarana ibadah apa saja...masjid, mushola : 10
d. Pelayanan kesehatan dan social ( wawancara )
1. Jenis pelayanan kesehatan apa saja yang paling membantu keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan?
 Pusesmas
 Rumah sakit
 Dokter praktek
 Bidan praktek
 Perawat/mantri : 8
 Posyandu
 Balai pengobatan
 Dukun : 2
2. Tempat pelayanan kesehatan yang paling dekat dengan rumah anda
 Pusesmas
 Rumah sakit
  Dokter praktek
 Bidan praktek
 Perawat/mantri : 8
 Posyandu
 Balai pengobatan
 Dukun : 2
3. Masalah kesehatan keluarga yang paling sering dialami
 Batuk pilek : 6
 Asma : 1
 TBC
 Typoid : 1
 Asam urat
 Hipertensi : 2
 Jantung
 Dll
4. Jenis pendanaan kesehatan keluarga
 Askes
 Dana sehat
 Jamskesmas : 10
 Umum
5. Bentuk pelayanan apa yang diperlukan anda untuk membantu
mengatasi masalah kesehatan
 Dana : 10
 Fasilitas pelkes yang adequate
 Pelkes yang bermutu baik
6. Bagaimana tanggapan anda mengenai petugas kesehatan
 Baik : 10
 Kurang baik
7. Apakah anda merasa perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan
informasi kesehatan
 Tidak
  Ya, scr individu
 Ya, scr kelompok : 10
8. Apakah anda pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas
 Ya : 3
 Ya, 1 bulan sekali
 Ya, jika dipanggil
 Ya, scr kelompok
9. Adakah kegiatan warga misalnya kerja bakti untuk menjaga kesehatan
lingkungan
 Ada : 10
 Tidak
Kapan dilakukan kegiatan tersebut
 1 bulan sekali
 3 bulan sekali: 10
 2 bulan sekali
 Dll..
10. Perlu dilakukan kegiatan untuk menjaga kesehatan lingkungan?
 Perlu : 10
 Tidak
11. Perlu diadakan informasi tentang kesehatan lingkungan
 Ya : 10
 Tidak
12. Jika “ya” informasi apakah yang anda butuhkan terkait kesehatan
lingkungan
 Prilaku hidup bersih dan sehat : 6
 Pengelolaan limbah : 4
 Dll,
13. Kapan waktu yang paling baik menurut anda untuk memberikan
penyuluhan tersebut
 Pagi : 2
 Siang
  Sore : 8
 Malam
14. Dimana tempat yang baik menurut anda untuk mendapatkan
pengarahan atau penyuluhan infokes
 Dirumah
 Dipengajian
 Diarahkan : 10
 Diarisan
 Dll
15. Jika ingin dilakukan penyuluhan kesehatan, masalah apa yang ingin
diketahui warga....bagaimana cara menjaga kesehatan dipemukiman
kp.mandar,dll
16. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan
 Ya : 10
 Tidak
Bila tidak, alasan
 Penghasilan cukup
 Dll
SOSIAL
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah anda?
 Pasar :10
 Buud/kud
 Perusahaan/industria
 Bank
 Dll
2. Dimanakah anda dan keluarga bisa membeli barang-barang untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari?
 Pasar :7
 Toko/swalayan
 Warung tetangga : 3
3. Industri apa yang ada diwilayah anda?
  Pakaian
 Makanan
 Peralatan rt
 Perikanan : 10
 Dll
e. Ekonomi ( wawancara )
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga/bulan
 <200
 200-300
 300-500
 >500 :10
 Dll
2. Berapakah pengeluaran rata-rata keluarga/bulan
 <200
 200-300
 300-500
 >500 : 10
 Dll
3. Adakah yang bekerja selain kepala keluarga, jika ya sebutkan jenis
pekerjaan........
Ya, istri sbg pedagang ikan ( 4 )
Tidak ada : 6
4. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga
 Taman
 Pantai : 7
 Kebun binatang
 Dende seruni : 3
 Dll
5. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan
 Kadang-kadag : 7
 1x
  2x : 3
 >3x
f. Keamanan dan transfortasi ( wawancara )
1. Sarana transfortasi umum apakah yang ada di wilayah anda?
 Bus
 Angdes :2
 Becak : 8
 Andong
 Dll
2. Bagaimanakah keadaan jalan di wilayah anda?
 Dapat dilewati mobil sepanjang musim : 10
 Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
 Dapat dilewati Sepeda motor
 Dapat dilewati/ditempuh dengan jalan kaki
 Dll...
3. Apabila anda pergi kepuskesmas naik apa
 Jalan kaki... jam/m
 Naik sepeda...jam/m
 Naik sepeda motor....jam/m : 7
 Naik mobil... jam/m
 Naik ambulan desa :3
4. System keamanan lingkungan,gmana/pos ronda? : pos ronda
5. Penanggulangan bencana, apabila ada bencana bagaimana
penanggulangannya .... evakuasi masyarakat
Ex. Saat terjadi gempa masyarakat dihimbau untuk membuat
tenda di luar rumah atau ditanah lapang guna untuk menghindari
terjadinya korban luka atau jiwa
Saat gempa sebesar 7 masyarakat dihimbau ketempat yang tinggi
menggunakan kendaraan pribadi atau angkutan desa guna untuk
berjaga bila terjadi tsunami
 Ex. Saat terjadi banjir sampai mengenai rumah warga disekitar
jembatan sampai dengan laut, warga diarena itu membuat rumah
panggung dan membuat tembok dipinggiran kali.
g. Politik dan pemerintaha ( wawancara )
1. Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di desa ini
 Dipilih langsung oleh masy : 10
 Ditetapkan oleh pejabat
 Dll
2. Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di desa ini
 Dipilih langsung oleh masy : 10
 Ditetapkan oleh pejabat
 Dll
3. Aspirasi disampaikan melalui
 Pertemuan rutin : 7
 Perintah dari atasan
 Diberi kebebasan untuk menyampaikan kepada ka.desa
sewaktu-waktu : 3
 Pengajian
 Dll
h. Komunikasi ( wawancara )
1. Bahasa sehari-hari yang digunakan untuk berkomunikasi dengan
masyarakat
 Jawa
 Indonesia
 Sasak : 10
2. Melalui apakah anda memperoleh informasi tentang kesehatan
 Radio
 Televisi : 10
 Koran/majalah
 Penyuluhan di puskesmas dan posyandu
 Papan pengumuman rw/desa
  Edaran dari desa
i. Pendidikan ( wawancara )
1. Sarana pendidikan apa yang ada didesa tempat tinggal anda
 SD : 10
 SMP :10
 SMU
 TK :10
 Dll
2. Adakah program kesehatan yang diadakan disekolah
 Ya : 10
 Tidak
3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan
 UKS :10
 Ukgs
 Dokter kecil
 PMR
 Pemeriksaan kesehatan
 Dll
j. Rekreasi ( wawancara )
1. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga
 Taman
 Pantai : 7
 Kebun binatang
 Dende seruni : 3
 Dll
2. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam 1 bulan
 Kadang-kadang :8
 1x
 2x :2
 >3x
IBU HAMIL DAN MENYUSUI
1. Ibu hamil -
Jumlah dan metode ASI ( ekslusif dan formula )
2. Keikutsertaan KB

Aseptor KB Berilah tanda/ jumlah

Ya 9

Tidak 1

3. Jenis kontrasepsi yang dipakai

Jenis kontrasepsi Beri tanda/jumlah

IUD

Suntik 6

Pil

Implan 4

Tubektomi

Kalender

BALITA
1. Jumlah balita

Balita Beri tanda/jumlah

Ya 7

Tidak 3

2. Kebiasaan ke posyandu

Kebiasaan Beri tanda/jumlah

Ke posyandu 6

Tidak ke posyandu -

3. Imunisasi balita

Imunisasi Beri tanda/jumlah

Lengkap 6
 Belum lengkap

Tidak lengkap

4. Kepemilikan KMS

KMS Beri tanda/jumlah

Ya 6

Tidak

5. Hasil penimbangan balita

Hasil penimbangan balita Beri tanda/jumlah

Hijau

Diatas hijau kuning

Dibawah titik-titik

Dibawah merah

REMAJA
1. Kegiatan remaja diluar sekolah

Kegiatan remaja diluar sekolah Beri tanda/jumlah

Keagamaan 5

Karang taruna

Olahraga 4

Memancing 3

2. Penggunaan waktu luang

Penggunaan waktu luang Beri tanda/jumlah

Keagamaan

Music/tv 4

Rekreasi 2
 Olahraga 1

3. Kebiasaan remaja

Kebiasaan remaja Beri tanda/jumlah

Merokok 2

Minum alkohol

Tidak ada -

LANSIA
1. Keluhan utama

Keluhan penyakit lansia Beri tanda/jumlah

Ya 8

Tidak -

2. Jenis penyakit yang diderita lansia

Jenis penyakit Beri tanda/jumlah

Asma 2

TBC

Tekanan darah tinggi 4

Kencing manis 1

Rematik

Katarak 1

Lain-lain

3. Penanganan penyakit lansia

Penanganan penyakit Beri tanda/jumlah

Sarana kesehatan 6

Non medis/ dukun 2

Diobati sendiri

4. Penggunaan waktu senggang

Penggunaan waktu senggang Beri tanda/jumlah

Berkebun

Berekreasi 4

Senam

Nonton tv 4