KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

RAKYAT DIREKTORAT JENDRAL PENYEDIAAN PERUMAHAN PENDATAAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DIREKTORAT RUMAH SWADAYA

DESA/KELURAHAN : MINANGA SATU II KONDISI FISIK RUMAH

KECAMATAN : PUSOMAEN A ASPEK KESELAMATAN
KABUPATEN/KOTA : MINAHASA TENGGARA 1 Pondasi  Ada  Tidak Ada
PROVINSI : SULAWESI UTARA 2 Kondisi Kolom dan Balok  Kondisi Baik  Rusak Sedang/Sebagian
NAMA FILE FOTO :  Rusak Ringan  Rusak Berat/Seluruhnya
NO IDENTITAS KETERANGAN 3 Kondisi Konstruksi Atap  Kondisi Baik  Rusak Sedang/Sebagian
I IDENTITAS PENGHUNI RUMAH  Rusak Ringan  Rusak Berat/Seluruhnya
1 Nomor Urut B ASPEK KESEHATAN
2 Nama Lengkap 1 Jendela/Lubang Cahaya  Ada  Tidak Ada
3 Usia (Tahun) 2 Ventilasi  Ada  Tidak Ada
4 Pendidikan Terakhir  Tidak Punya Ijazah  SMP/Sederajat  D1/D2/D3 3 Kepemilikan Kamar Mandi  Sendiri  Tidak Ada
 SD/Sederajat  SMA/Sederajat  D4/S1 dan Jamban  Bersama/MCK Komunal
5 Jenis Kelamin  Laki-Laki  Perempuan 4 Jarak Sumber Air Minum  Lebih dari 10 Meter
ke TPA Tinja  Kurang dari 10 Meter
6 Alamat Lengkap
5 Sumber Air Minum  PDAM  Sumur  Air Hujan
7 Nomor KTP ( NIK )  Air Kemasan/Isi Ulang  Mata Air  Lainnya
8 Jumlah KK dalam 1 Rumah 6 Sumber Listrik  PLN dengan Meteran  Listrik Non PLN
9 Pekerjaan Utama  PNS  Pramuwisma  Tukang/Montir  Nelayan  PLN tanpa Meteran  Bukan Listrik
 TNI/POLRI  Ojek/Sopir  Petani  Buruh Harian C ASPEK PERSYARATAN LUAS DAN KEBUTUHAN RUANG
 BUMN/D  Honorer  Wirausaha  Lainnya 2
1 Luas Rumah ( M )
 Pensiunan  Karyawan  Lansia/IRT  Tidak Bekerja
2 Jumlah Penghuni (Orang)
10 Penghasilan atau  < 1,2 juta  2,7 - 3,1 juta  > 4,2 juta
D ASPEK KOMPONEN BAHAN BANGUNAN SESUAI KONTEKS LOKAL
Pengeluaran Per bulan  1,9 - 2,1 juta  3,2 - 3,6 juta
 2,2 - 2,6 juta  3,7 - 4,2 juta 1 Material Atap Terluas  Genteng  Jerami  Rumbia
 Asbes  Ijuk
11 Status Kepemilikan Tanah  Milik Sendiri  Tanah Negara
 Seng  Daun-daunan
 Bukan Milik Sendiri
2 Kondisi Atap  Baik  Rusak Sedang/Sebagian
12 Status Kepemilikan Rumah  Milik Sendiri  Bukan Milik Sendiri
 Rusak Ringan  Rusak Berat/Seluruhnya
 Kontrak/Sewa
3 Material Dinding Terluas  Tembok  Plesteran Anyaman  Bambu
13 Aset Rumah Ditempat Lain  Ada  Tidak Ada
 GRC (Asbes) Bambu  Rumbia
14 Aset Tanah Ditempat Lain  Ada  Tidak Ada  Kayu/Papan  Anyaman Bambu  Lainnya
15 Pernah Mendapatkan  Ya, Lebih dari 5 Tahun yang Lalu  Belum Pernah 4 Kondisi Dinding  Baik  Rusak Sedang/Sebagian
Bantuan Perumahan  Ya, Kurang dari 5 Tahun yang Lalu  Rusak Ringan  Rusak Berat/Seluruhnya
16 Jenis Kawasan Lokasi  Rawan Air  Kumuh 5 Material Lantai Terluas  Marmer/Granit  Plesteran  Tanah
Rumah yang Ditempati  KEK  KSPN  Keramik  Kayu
 Perbatasan  Pesisir/Nelayan  Ubin/Tegel  Bambu
 Pulau-Pulau Kecil/Terluar  Transmigrasi
6 Kondisi Lantai  Baik  Rusak Sedang/Sebagian
 Daerah Tertinggal dan Terpencil
 Rusak Ringan  Rusak Berat/Seluruhnya
BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DIPILIH