KUISIONER KELURAHAN KAPASARI

KEC. GENTENG KOTA SURABAYA

Nama :
RT/RW :
Indikator
Keterangan
Penilaian
Tingkat o Rp800.000 -
pendapatan o < Rp800.000 o >Rp1.400.000
1.400.000
Mata
pencaharian
Tingkat
pendidikan o SD o SMP o SMA o D/S
Status
o Asli Surabaya o Pendatang
penghuni
Kepadatan
penduduk Jumlah Anggota Keluarga : Luas Rumah :

Kepemilikan
o Hak Milik o Hak Pakai
tanah
Intensitas
pembersihan o < 1 Bulan
o 1 – 2 Bulan o > 2 Bulan
lingkungan Sekali

Intensitas
terserang o Sering o Kadang-kadang o Jarang
penyakit
Kualitas
persampahan o Baik o Sedang o Buruk

Kualitas
o Baik o Sedang o Buruk
sanitasi
Kualitas air
bersih o Baik o Sedang o Buruk
Kualitas jalan
o Baik o Sedang o Buruk
lingkungan
Kualitas
drainase o Baik o Sedang o Buruk
Jenis bangunan
o Permanen o Semi Permanen
Bantuan
o Pernah o Tidak Pernah
pemerintah
Penerima BPJS
o Iya o Tidak
Catatan :