K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT

D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
B A L A I B E S A R W I L AYA H S U N G A I P E M A L I J U A N A
S AT U A N K E R J A B A L A I B E S A R W I L AYA H S U N G A I PEMALI JUANA
P E J A B AT P E M B U AT K O M I T M E N P E R E N C A N A A N D A N P R O G R A M
Jl. Brigjen S. Sudiarto No. 375 Semarang, Telp. (024) 6723212 - 6722240, Fax. (024) 6722239 - 6722240

FORMULIR SURVEI INVENTARISASI MORFOLOGI SUNGAI

PEKERJAAN DETAIL DESAIN PENGENDALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON

NAMA SURVEYOR :…………………………………………… HARI/TANGGAL/JAM SURVEI :

…………....../…....…………./……………
A. IDENTIFIKASI LOKASI SUNGAI
A.1 NAMA SUNGAI : ………………………………………………………………………………
A.2 RUAS SUNGAI : ………………………………………………………………………………
A.3 LOKASI : Dusun…….………………………………………Kelurahan/Desa………..……...…….....………………

Kecamatan…………….……………..………… Kota/Kab…..….…………………………………….

A.4 POSISI / KOORDINAT : X = Y = Z =

B. IDENTIFIKASI KONDISI MORFOLOGI SUNGAI

B1. Alur Sungai Lurus Keterangan :
Meander/ berkelok
Braided/ berpilin

B2. Penampang Sempit, dalam (V) Keterangan :

Melintang Sungai Lebar dangkal (U)

B3. Material Dasar Sungai Kerikil (gravel) Silt padat (clayey silt)
Kerikil halus, Pasir (sand) Clay homogen (tanah rapat air)
Pasir sangat halus (silty-sand) Lainnya………

C. EROSI DAN SEDIMENTASI SUNGAI

C1. Longsoran Tebing Keterangan :
Kanan Tidak ada Kecil Besar
Kiri Tidak ada Kecil Besar
C2. Erosi Dasar Sungai Tidak ada Kecil Besar
C3. Sedimentasi Dasar Sungai Tidak ada Kecil Besar

C4. Penambangan Galian C Jenis Penambang

1 Pada Bantaran Sungai Tidak ada Sedikit Sedang
2 Pada Tebing Sungai Tidak ada Sedikit Sedang
3 Pada Alur Sungai Tidak ada Sedikit Sedang

D. KOMPONEN SUNGAI
D1. Palung Sungai Hambatan aliran Penyempitan penambangan Keterangan :
Baik Baik BaIk
Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan
Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang
Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat
D2. Bantaran Sungai Kepadatan tanaman Penambangan Keterangan :
Baik Baik
Rusak Ringan Rusak Ringan
Rusak Sedang Rusak Sedang
Rusak Berat Rusak Berat
D3. Dataran Banjir Tk Kepadatan pemukiman Keterangan :
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
D4. Sempadan Sungai Pemanfaatan Daerah Penetapan garis Keterangan :
Baik Ada
Rusak Ringan Tidak ada
Rusak Sedang
Rusak Berat
D5. Muara Sungai Pemanfaatan Muara Sedimentasi muara Keterangan :
Baik Baik
Rusak Ringan Rusak Ringan
Rusak Sedang Rusak Sedang
Rusak Berat Rusak Berat
D6. Buangan Limbah Limbah RT Limbah Industri Keterangan :
Baik Baik
Tidak baik Tidak baik
D7. Pemanfaatan Sungai Kondisi lapangan : Keterangan :
Baik
Tidak baik
D8. Alokasi Air Kondisi lapangan : Keterangan :
Baik
Tidak baik
E. KUALITAS AIR SUNGAI
Parameter Fisik Air Warna Bau Rasa Suhu
Tidak berwarna Tidak berbau Tidak berasa (tawar)
Sedikit keruh Berbau menyengat Berasa
Coklat pekat

F. CATATAN SURVEYOR

GAMBAR SKETSA SUNGAI/ BANGUNAN

A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT
N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
AYA H S U N G A I P E M A L I J U A N A
E S A R W I L AYA H S U N G A I PEMALI JUANA
ITMEN PERENCANAAN DAN PROGRA M
g, Telp. (024) 6723212 - 6722240, Fax. (024) 6722239 - 6722240

TARISASI MORFOLOGI SUNGAI

DALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON

HARI/TANGGAL/JAM SURVEI :
…………....../…....…………./…………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
…………………Kelurahan/Desa………..……...…….....…………………..

……..………… Kota/Kab…..….…………………………………….

Keterangan :

Jenis Penambangan :

Keterangan :
Suhu
 K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
BA L A I B E SA R WI L AYA H S UNG AI PE M AL I J UAN A
S AT U A N K E R J A B A L A I B E S A R W I L AYA H S U N G A I P E M A L I J U A N A
P E J A B AT P E M B U AT K O M I T M E N P E R E N C A N A A N D A N P R O G R A M
Jl. Brigjen S. Sudiarto No. 375 Semarang, Telp. (024) 6723212 - 6722240, Fax. (024) 6722239 - 6722240

FORMULIR SURVEI INVENTARISASI BANGUNAN SUNGAI

PEKERJAAN DETAIL DESAIN PENGENDALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON

NAMA SURVEYOR :…………………………………………… HARI/TANGGAL/JAM SURVEI :

…………………………………………………. …………..……..../…....…………./…………………
A. IDENTIFIKASI LOKASI SUNGAI

A.1 NAMA SUNGAI : ……………………………………………………………………………………

A.2 RUAS SUNGAI : ……………………………………………………………………………………
A.3 JENIS / NAMA BANGUNAN : ……………………………………………………………………………………
A.4 LOKASI : Dusun…….………………………………………Desa………..……...…….....………...…………..…

Kecamatan…………….…………………… Kabupaten….……………………………………………

A.5 POSISI / KOORDINAT : X = Y = Z =

B. IDENTIFIKASI KONDISI BANGUNAN SUNGAI

JENIS BANGUNAN
Tanggul Kondisi Fisik : Fungsi : Keterangan
Revetment BaIk Baik/Berfungsi
Jetty Rusak Ringan Terganggu ringan
Krib Rusak Sedang Terganggu sedang
Retention Pond Rusak Berat Terganggu berat
Pompa Banjir
Pintu Pengendali Aliran
Bendung & Pelimpah Banjir
Bendung Karet
Sabo Dam dan Check Dam
Groundsill
Bangunan Lainnya……………………

C. CATATAN SURVEYOR

GAMBAR SKETSA BANGUNAN

GAMBAR FOTO SUNGAI/ BANGUNAN
E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT
E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
WI L AYA H S UNG AI PE M AL I J UAN A
I B E S A R W I L AYA H S U N G A I P E M A L I J U A N A
KOMITMEN PERENCANAAN DAN PROGRAM
marang, Telp. (024) 6723212 - 6722240, Fax. (024) 6722239 - 6722240

ENTARISASI BANGUNAN SUNGAI

GENDALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON

…………..……..../…....…………./………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……… Kabupaten….……………………………………………
 K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
B A LA I B E S AR W IL AYA H S UNG A I P E MAL I JUA NA
S AT U A N K E R J A B A L A I B E S A R W I L AYA H S U N G A I P E M A L I J U A N A
P E J A B AT P E M B U AT K O M I T M E N P E R E N C A N A A N D A N P R O G R A M
Jl. Brigjen S. Sudiarto No. 375 Semarang, Telp. (024) 6723212 - 6722240, Fax. (024) 6722239 - 6722240

FORMULIR SURVEI INVENTARISASI GENANGAN BANJIR

PEKERJAAN DETAIL DESAIN PENGENDALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON
A. IDENTIFIKASI LOKASI DAERAH RAWAN BANJIR
A.1 KELURAHAN/DESA :
A.2 KECAMATAN :
A.3 JUMLAH PENDUDUK (KK) :
A.4 JUMLAH PENDUDUK PRA SEJAHTERA :
B. IDENTIFIKASI KONDISI FISIK
B.1 TOPOGRAFI : Datar Landai Berbuk
B.2 TATA GUNA LAHAN : Hutan/semak Perkebunan Sawah

Permukiman Lainnya ………………………………

B.3 SISTEM TATA AIR/DRAINASE : Ada Tidak
C. IDENTIFIKASI GENANGAN BANJIR
C.1 LUAS GENANGAN (Ha) :
C.2 TINGGI GENANGAN (m) :
C.3 LAMA GENANGAN (Jam) :
C.4 LOKASI GENANGAN (Dusun) :

D. KORBAN JIWA Luka ringan

Luka berat

Meningal
E. KERUGIAN JENIS KERUSAKAN KUANTIT

Permukiman (buah)

Fasilitas Umum : Sekolah, pasar dsb. (buah)

Jalan (km)

Sawah (Ha)

Kebun / Tegalan (Ha)

Ternak

Tambak

Lainnya …………………………………………….
F. PENYEBAB GENANGAN BANJIR : Luapan Sungai …………………………………………………………

Hujan lebat tidak dapat dialirkan ke sungai

Rob

Tanggul ambrol / kerusakan sungai

Lainnya …………………………………………………………………
G. PENANGANAN YANG JENIS PENANGANAN
PERNAH DILAKUKAN
H. USULAN PENANGANAN
I. CATATAN SURVEI

J. GAMBAR / SKETSA GENANGAN BANJIR

R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT
E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
L AYA H S UNG A I P E MAL I JUA NA
B E S A R W I L AYA H S U N G A I P E M A L I J U A N A
OMITMEN PERENCANAAN DAN PROGRAM
arang, Telp. (024) 6723212 - 6722240, Fax. (024) 6722239 - 6722240

ENTARISASI GENANGAN BANJIR

NDALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON

Berbukit

Sawah

Lainnya ………………………………………

KUANTITAS

Luapan Sungai ………………………………………………………………….

Lainnya ……………………………………………………………………………..

TAHUN
 K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
B A LA I B E S AR W I LAYA H S UNG A I P E MA LI JUA NA
S AT U A N K E R J A B A L A I B E S A R W I L AYA H S U N G A I P E M A L I J U A N A
P E J A B AT P E M B U AT K O M I T M E N P E R E N C A N A A N D A N P R O G R A M
Jl. Brigjen S. Sudiarto No. 375 Semarang, Telp. (024) 6723212 - 6722240, Fax. (024) 6722239 - 6722240

KUESIONER SOSIAL MASYARAKAT

PEKERJAAN DETAIL DESAIN PENGENDALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON
A. IDENTITAS RESPONDEN
1 Status Responden dalam Keluarga : Kepala Keluarga
Istri Kepala Keluarga
Anak Kepala Keluarga
Lainnya……………………………….

2 Usia Responden kurang dari 30 Tahun 40 - 50 Tahun

30 - 40 Tahun Lebih dari 50 tahun

3 Jenis Kelamin Laki-laki

Perempuan

4 Pendidikan terakhir Responden: Tidak tamat SD

Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat akademi/ Universitas

5 Asal Responden: Penduduk asli/ lahir di sini

Pendatang dari luar kota

6 Apabila Bapak/Ibu pendatang, sudah berapa Kurang dari 1 tahun

lama Saudara tinggal disini? Antara 1 – 5 tahun
Lebih dari 5 tahun

7 Pekerjaan kepala keluarga: Petani TNI/Polri

Buruh Tani Pegawai Negeri Sipil
Pedagang / Wiraswasta Pegawai Swasta
Lainnya (sebutkan)………………………………..

B. INFORMASI KEJADIAN BANJIR

8 Apakah lingkungan tempat tinggal Bapak/Ibu
pernah Pernah
mengalami banjir? Tidak Pernah

9 Banjir biasanya terjadi pada bulan apa saja ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10 Berapa kali dalam 5 tahun terakhir terjadi banjir 1 kali 5 - 7 kali

2 - 4 kali Lebih dari 7 kali

11 Seberapa dalam genangan banjir di tempat Selutut Seleher

Bapak/Ibu Sepinggang Lainnya………

12 Berapa lama genangan banjir terjadi? Kurang dari 6 Jam 12 - 24 Jam

6 - 12 Jam Lebih dari 24 Jam

13 Menurut Bapak/Ibu apa yang menjadi penyebab Hujan lebat dalam waktu lama di bagian hulu
banjir? Meluapnya sungai
Tanggul jebrol
Penyempitan sungai
Pemanfaatan bantaran sungai
Rob
Lainnya …………………………………………………………..

14 Apa dampak dan kerugian dari banjir yang terjadi? Permukiman tergenang
 K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
B A LA I B E S AR W I LAYA H S UNG A I P E MA LI JUA NA
S AT U A N K E R J A B A L A I B E S A R W I L AYA H S U N G A I P E M A L I J U A N A
P E J A B AT P E M B U AT K O M I T M E N P E R E N C A N A A N D A N P R O G R A M
Jl. Brigjen S. Sudiarto No. 375 Semarang, Telp. (024) 6723212 - 6722240, Fax. (024) 6722239 - 6722240

KUESIONER SOSIAL MASYARAKAT

PEKERJAAN
Apa dampak DETAIL
dan kerugian DESAIN
dari banjir yangPENGENDALIAN
terjadi? BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON
Sawah tergenang
Tegalan tergenang
Kesulitan MCK dan air bersih
Jalan dan fasilitas umum tergenang
Lainnya ……………………………………………………………
 KUESIONER SOSIAL MASYARAKAT
PEKERJAAN DETAIL DESAIN PENGENDALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON
15 Apakah Bapak/Ibu menerima peringatan ketika Ya
akan terjadi banjir? Tidak

16 Dari mana Bapak/Ibu mendapat peringatan Petugas / Aparat Desa

terjadinya banjir? Tetangga
Melihat tBapak/Ibu -tBapak/Ibu alam
Lainnya …………………………………………………………..

17 Bagaimana peringatan itu disampaikan? Didatangi petugas

Pengeras suara
Kentongan
Telephon/HP
Lainnya ……………………………………………………………

18 Apakah Bapak/Ibu mengungsi ketika banjir Ya

datang ? Tidak

19 Berapa lama Bapak/Ibu mengungsi kurang dari 12 jam 2 hari

12 sd 24 Jam Lebih dari 2 hari

20 Siapa yang memerintahkan mengungsi Inisiatif sendiri

Petugas/aparat desa
Lainnya …………………………………………………………..

21 Dengan cara apa Bapak/Ibu mengungsi Jalan kaki Perahu karet

Menggunakan motor/mobil Lainnya …………………….

22 Berapa kali Bapak/Ibu mengungsi, dalam kurun 1 kali 5 - 7 kali

waktu 5 tahun terakhir ? 2 - 4 kali Lebih dari 7 kali

23 Dimana Bapak/Ibu mengungsi ? Barak / tenda pengungsian

Rumah kerabat/saudara
Lainnya …………………………………………………………..

24 Seberapa jauh tempat pengungsian dari rumah Kurang dari 500 m 1 km sd 1,5 km
tinggal Bapak/Ibu ? 500 m sd 1 km Lebih dari 1,5 km

C. PERSEPSI DAN SIKAP RESPONDEN

25 Menurut Bapak/Ibu , bagaimanakah kondisi Baik
Sungai disekitar Bapak/Ibu saat ini? Sedang
Rusak
Tidak tahu

26 Apakah Bapak/Ibu tahu manfaat dari Sungai- Ya

sungai yang ada? Tidak

27 Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar rencana Ya

perbaikan sungai ? Tidak

28 Dari siapakah informasi tersebut Bapak/Ibu Aparet desa

peroleh ? Kabar yang berkembang di masyarakat
Lainnya………….

29 Apakah Bapak/Ibu setuju dengan rencana Setuju

perbaikan Sungai di sekitar pemukiman ? Tidak setuju
Ragu-ragu

30 Bila tidak setuju apa alasannya? Tidak memberikan manfaat apa-apa

Mengurangi mata pencarian masyarakat sekitar
Menimbulkan gangguan keamanan
Alasan lainnya………………………………..
 KUESIONER SOSIAL MASYARAKAT
PEKERJAAN DETAIL DESAIN PENGENDALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON
31 Menurut pendapat Bapak/ ibu, penanganan Tanggul
seperti apa yang seharusnya dilakukan untuk Pelebaran Sungai / Normalisasi
menanggulangi permasalahan banjir di sekitar Pembuatan Kolam Retensi
pemukiman ? Pembuatan Waduk dan Embung
Lainnya………………………………………..

32 Setujukah Bapak/Ibu bila ada masalah yang Setuju

berkaitan dengan banjir di sekitar pemukiman Tidak setuju
akan ditangani/dibangun oleh pemerintah? Tidak tahu

33 Menurut Bapak/ ibu apakah penanganan Ya

genangan banjir di sekitar pemukiman ini akan Tidak
mempengaruhi kehidupan atau Tidak tahu
pendapatanBapak/ ibu?

34 Bagaimana menurut Bapak/ ibu pengaruh Menguntungkan

tersebut? Merugikan
Tidak tahu

35 Apakah Bapak/Ibu tahu siapa pemilik lahan di sisi Milik Negara

kanan/kiri sungai Milik warga
Tidak tahu

36 Bagaimana jika pembangunan perbaikan sungai

tersebut mengenai tanah / lahan milik warga

37 Apabila terpaksa terjadi banjir, sedangkan

pembangunan perbaikan sungai belum juga
dilaksanakan upaya penanganan seperti apa yang
Bapak/Ibu inginkan

38 Apa harapan dan keinginan Bapak/Ibu terkait

dengan penanganan banjir di sekitar
pemukiman ?

Catatan :
 K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R
B A LA I B E S AR W I LAYA H S UNG A I P E MA LI JUA NA
S AT U A N K E R J A B A L A I B E S A R W I L AYA H S U N G A I P E M A L I J U A N A
P E J A B AT P E M B U AT K O M I T M E N P E R E N C A N A A N D A N P R O G R A M
Jl. Brigjen S. Sudiarto No. 375 Semarang, Telp. (024) 6723212 - 6722240, Fax. (024) 6722239 - 6722240

KUESIONER SOSIAL MASYARAKAT

PEKERJAAN DETAIL DESAIN PENGENDALIAN BANJIR SISTEM DOLOK PENGGARON

Atas Partisipasi Bapak/Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih